Revue de presse du 30 Juin 2008

 Prise en charge des maladies graves : les députés ont eux aussi un projet

L’assurance-maladie a retiré ses mesures d’économies sur les ALD. Le député Jean-Pierre Door (UMP), rapporteur d’une mission sur les ALD, plaide avec vigueur pour la mise en oeuvre du « bouclier sanitaire » défendu par Martin Hirsch.

à lire sur : http://www.lesechos.fr/info/sante/4…

RAOUL BRIET - MEMBRE DU COLLÈGE DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ

 « Il faut repenser le système des ALD dans sa globalité »

à lire sur : http://www.lesechos.fr/info/sante/4…

 DEMOGRAPHIE MEDICALE : Spécialiste en MEDECINE GENERALE, une espèce en voie de raréfaction

à lire sur : http://www.mediapart.fr/club/editio…

ou sur : http://www.espacegeneraliste.info/S…

 Longues maladies : la Sécu fait marche arrière

à lire sur : http://www.humanite.fr/2008-06-28_P…

 La visite académique

à lire sur : http://puppem.com/AD.aspx

 Subutex : prison pour un généraliste alsacien

Le tribunal correctionnel de Strasbourg a condamné vendredi un médecin généraliste à 24 mois d’emprisonnement, dont 10 fermes, une amende de 50.000 euros et une interdiction d’exercer pendant 3 ans, pour escroquerie et prescription abusive de Subutex. Ce praticien qui éccope d’une peine plus lourde que celle requise par le ministère public avait procédé à une moyenne de 20.000 actes par an entre 2003 et 2006, un record en Alsace, voyant près de 150 clients par jour. La Caisse d’assurances maladie de Strasbourg, qui s’est portée partie civile, avait en outre demandé le remboursement de 63.000 euros "indûment versés" pour des actes factices et diverses fraudes.

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 Propositions de Bertrand pour la médecine du travail

Xavier Bertrand souhaite dès que possible une négociation des partenaires sociaux sur la réforme de la médecine du travail. Il a présenté des propositions lors de la conférence tripartite (État, patronat, syndicats) sur les conditions de travail.

LE MINISTRE DU TRAVAIL va adresser très rapidement aux partenaires sociaux un document d’orientation sur la réforme de la médecine du travail qu’il est selon lui « nécessaire de poursuivre ». Il faut d’abord, selon Xavier Bertrand, changer la façon d’aborder la santé au travail, « pour développer une véritable culture de la prévention ». La santé des travailleurs doit être prise en compte beaucoup plus en amont. Il faut raisonner autour des « communautés de travail » pour prévenir les risques qui leur sont spécifiques et faire du « sur mesure ». Dans ce but, il est proposé de renforcer les équipes pluridisciplinaires, réunissant des compétences aussi bien techniques que paramédicales (ergonomes, ingénieurs sécurité, psychologues, toxicologues, infirmiers du travail, assistantes sociales…).

Le suivi doit être, toujours selon le plan Bertrand, adapté aux situations individuelles et commencer dès l’entrée du salarié dans l’entreprise. Le médecin du travail devra établir une « ordonnance de prévention » qui déterminera la périodicité du suivi du salarié à partir de référentiels adaptés en fonction des risques, ainsi que les actions collectives et individuelles de prévention qui le concerneront. Et il faudra, a ajouté le ministre « réfléchir ensemble à la mise en place d’un suivi et d’actions de prévention appropriés pour les salariés “atypiques“ » (intérimaires, travailleurs de la sous-traitance, personnes employées par des particuliers à domicile).

Revaloriser la profession. Pour adapter à cet objectif les services de santé au travail et renforcer leur efficacité, le projet prévoit de développer et professionnaliser davantage la pluridisciplinarité, en revoyant notamment la procédure d’habilitation ; de développer une formation spécialisée pour les infirmiers, afin de pouvoir leur déléguer certaines tâches, sous la responsabilité du médecin. La réforme doit permettre de revaloriser la profession de médecin du travail, qui n’attire plus assez de praticiens (ils sont 6.500 actuellement, dont 5◊050 équivalent temps plein et d’ici cinq ans, 1.700 partiront à la retraite). Xavier Bertrand propose de conforter le nombre de places actuellement ouvertes à l’internat et de rétablir une voie d’accès pérenne à la médecine du travail ouverte aux médecins d’autres spécialités.

Quant au financement, le ministre propose que le pilotage soit assuré de façon paritaire, « avec éventuellement une voix prépondérante pour le patronat ». Il envisage de revoir l’assiette de cotisation, qui ne serait plus liée au nombre de visites médicales mais basée sur la masse salariale, et de confier la collecte à un organisme externe tel que l’URSSAF.

Sur le stress au travail, autre sujet de la conférence tripartite, le ministre a confirmé le lancement d’une enquête nationale annuelle, dont il attend les premiers résultats au plus tard dans un an. Les syndicats, qui ont demandé à être associés aux travaux sur le sujet, ont mis en garde contre une « autopsie psychologique des suicides au travail » – proposition du rapport de Philippe Nasse et Patrick Légeron - qui toucherait trop à la vie personnelle des salariés.

> R. C.

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 ALD : van Roekeghem recule sous la pression

La direction de l’assurance-maladie a retiré ce vendredi de sa proposition de plan d’économies pour 2009 toutes les mesures concernant les affections longues durées (ALD). Cette décision a été prise « à la demande du conseil de l’UNCAM », indique-t-elle.

La position de Frédéric van Roekeghem, patron de l’UNCAM, était devenue intenable après que sa suggestion de baisse du remboursement de 100% à 35% par la Sécu des médicaments à vignette bleue pour les patients ALD s’est heurtée à un front généralisé et hétéroclite : au fil des jours, syndicats, partis de l’opposition et, plus étonnant, ministres du gouvernement Fillon se sont retrouvés pour refuser cette piste.

Jeudi, c’est le conseil de l’UNCAM (partenaires sociaux et mutuelles) qui a demandé à l’unanimité à Frédéric van Roekeghem de revenir sur sa proposition et ce matin, le ministre du Travail, Xavier Bertrand, a mis son poids dans la balance en excluant sur Europe 1 que le gouvernement revienne sur la prise en charge à 100% par la Sécurité sociale des affections de longue durée (ALD). « La vocation d’un système de santé est bien évidemment d’être aux côtés des plus malades », a expliqué l’ancien ministre de la Santé du gouvernement Villepin qui a toutefois insisté sur la nécessité de lutter contre le déficit de la Sécurité sociale. « Il faut donc maintenant un nouveau plan, avec des nouvelles mesures », a conclu Xavier Bertrand.

Le gouvernement, dont on imagine mal qu’il ait été pour rien dans les propositions du patron de l’UNCAM (nommé, rappelons-le, en conseil des ministres) doit en principe se prononcer le 15 juillet sur le plan d’économies de l’assurance-maladie.

> K. P.

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 SDIS : la cour des miracles sous tutelle

Ces derniers jours, les « pipole » du conseil général ont beaucoup communiqué, en conférence de presse majoritaire, en séance plénière. On a parlé de tout et de rien, de coopération communale, d’échec scolaire, de mesurettes, de poulailler, de rouge à lèvres et même de fumées toxiques pour les dieux…

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 ALD : la triple peine !

Si certaines des mesures du plan Van Roekeghem ne sont probablement pas discutables, celles concernant les ALD sont injustes et choquantes. Au surplus, leur efficacité économique n’est pas certaine. Les solutions ne se trouvent pas du côté des malades déjà lourdement sanctionnés. Il faut chercher ailleurs, là où de nouvelles ressources sont disponibles et où la qualité de la prise en charge est perfectible.

à lire sur : http://www.leciss.org/communiques-d…

 Richard Smith se raconte et partage son expérience des revues médicales aux prises avec les firmes pharmaceutiques

à lire sur : http://pharmacritique.20minutes-blo…

 Nouvelle revue médicale canadienne à comité de lecture et en libre accès : Open Medicine. Largement engagée dans la médecine 2.0

à lire sur : http://pharmacritique.20minutes-blo…

 L’industrie pharmaceutique n’est « ni honnête ni digne de confiance », selon une grande majorité d’Américains. L’exemple de Takeda Abbott pour comprendre la méfiance

à lire sur : http://pharmacritique.20minutes-blo…

 Stress et temps de travail au menu de la semaine sociale

à lire sur : http://fr.news.yahoo.com/afp/200806…

 Les services de l’hôpital de Carhaix se remettent en marche

à lire sur : http://fr.news.yahoo.com/afp/200806…

 La prise de médicaments et la conduite en France

à lire sur : http://www.danger-sante.org/conduir…

 Xavier Bertrand exclut toute remise en cause du 100 % pour les ALD

G.D.L

Au lendemain du désaveu infligé au directeur de l´assurance maladie, Frédéric Van Roekeghem, par son conseil d´administration, le ministre du Travail a assuré vendredi qu´il n´y aurait pas de baisse du taux de remboursement des médicaments à vignette bleue (de 100 % à 35 %) pour les affections de longue durée (ALD) et donc de transfert de ces charges aux organismes complémentaires. « Il n´est pas question de revenir sur la prise en charge à 100% et d´ailleurs, j´ai vu qu´hier, la Caisse nationale d´assurance-maladie avait eu un débat et que la direction générale, semble-t-il, était revenue sur sa décision. Tant mieux », a déclaré Xavier Bertrand, interrogé par Europe 1.

« La vocation d´un système de santé est bien évidemment d´être aux côtés des plus malades », a-t-il ajouté, en se présentant comme l´ancien ministre de la Santé. La mesure la plus controversée du plan d´économies proposé il y a quelques jours par la direction de l´assurance maladie est donc enterrée et Xavier Bertrand a appelé de ses vœux l´élaboration d´un « nouveau plan avec de nouvelles mesures ». Il a salué le « courage » et la « ténacité » de Roselyne Bachelot et d´Eric Woerth, ministres de la Santé et des Comptes publics, chargés de l´élaborer.

La Confédération des syndicats médicaux français (Csmf) a déploré « que l´on traite une fois de plus la question du déficit par des actions sur les dépenses au lieu de rechercher des recettes nouvelles », quand « tous les experts s´accordent pour dire que les dépenses de santé ont vocation à augmenter d´un point à un point et demi au-dessus du PIB ». Le président Michel Chassang ne balaye pas pour autant l´idée d´un transfert des remboursements – y compris pour les ALD- aux organismes complémentaires. « Pour autant, dès lors que les patients sont couverts par une mutuelle, et que des incitations engagées pour doter les plus démunis d´une couverture complémentaire, cela ne change rien en pratique pour les malades », dit-il. Un soutien à mi-mot au directeur de l´assurance maladie.

« Le tapage médiatico-politique autour des ALD a masqué les autres mesures comptables », regrette pour autant la Csmf. Elle rappelle que le plan de l´Uncam (Union nationale des caisses d´assurance maladie) espère réaliser une économie d´un milliard d´euros sur les tarifs de certains médicaments ou produits de santé, et d´une diminution des tarifs de radiologie et de biologie médicale. La limitation des prescriptions de transport et des arrêts maladies fait aussi partie des mesures envisagées. « Dans un contexte de baisse du volume des honoraires de consultation et en particulier de la consultation des généralistes, face aux difficultés des spécialités cliniques impactées, et de bonne tenue des soins de ville, elle n´acceptera aucune mesure autoritaire de rigueur », prévient la Csmf. L´Umespe (branche spécialistes de la Csmf) regrette pour sa part que « pour des raisons manifestement médiatiques, le gouvernement ait demandé à l´Uncam de repousser les négociations conventionnelles », qui étaient prévues ce vendredi.

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 Radiothérapie : les spécialistes soulignent la qualité des structures privées

Le syndicat de spécialistes de la Csmf, l´Umespe (Union nationale des médecins spécialistes confédérés), qui réagit à une enquête du Point révélant les défaillances de dizaines de centres de radiothérapie (voir article joint), met en avant la qualité des centres privés de radiothérapie. « Si les structures privées d´imagerie, de radiothérapie ont des amplitudes d´ouverture horaires importantes allant jusqu´à 23 heures le soir, ceci ne remet pas en cause la qualité des soins prodigués mais permet au contraire d´éviter des listes d´attente à l´anglaise », estime-t-il. Le D^r Jean-François Rey rappelle d´ailleurs que « les deux accidents regrettables pour les patients observés au cours des dernières années ont eu lieu dans des structures publiques à Epinal et à Toulouse ».

Par ailleurs, le D^r Jean-François Rey souligne que l´insuffisance des normes d´embauche de personnels physiciens est dû à des retards de revalorisation dans le cadre de la nomenclature mais également à l´absence de formation par l´Etat de ces personnels paramédicaux « indispensables ». Il regrette enfin le manque de transparence dont ont fait preuve 91 centres sur 179, en refusant de rendre public leur rapport administratif malgré l´avis de la Commission d´accès aux documents administratifs.

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 La Csmf se maintient à la tête de l´Urml Franche-Comté

G.D.L

La Cour d´appel de Besançon a finalement déclaré réguliers et valides les résultats des élections du 4 juillet 2006, qui ont placé à la tête de l´Urml Franche-Comté la Csmf ( Confédération des syndicats médicaux français) et le SML (Syndicat des médecins libéraux). Elle a débouté le président de MG-France, Martial Olivier-Koehret, ainsi que la Fédération des médecins généralistes de France et la Fédération des médecins de France (FMF) de leur demande d´annulation des délibérations de l´assemblée générale, pour des motifs d´irrégularité juridique.

Jean-Pierre Hirsch, gastro-entérologue, reste donc président de l´Urml Franche-Comté. « Mon intention est, évidemment après l´accord de mon bureau, de ne pas jouer la danse du scalp autour des vaincus mais de les convier à reprendre leur place… s´ils le souhaitent », a-t-il déclaré à la revue Médecin de France.

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 Victimes de l´amiante indemnisées pour leur pré retraite

Pour les victimes de l´amiante regroupées dans l´Association nationale des victimes de l´Amiante (Andeva) et Cerader 24 (Bergerac et Dordogne), il s´agit d´une « nouvelle victoire importante ». Pour la première fois en France, 17 salariés de la papeterie Ahlstrom Label pack à Lalinde (Dordogne) ont obtenu du conseil des prudhommes de Bergerac, une indemnisation pour la perte de revenus qu´ils ont subie après avoir fait valoir leurs droits à bénéficier de l´allocation de cessation anticipée des travailleurs de l´amiante (Acaata).

Le conseil a estimé que « le choix de partir en préretraite crée un préjudice qu´il convient de réparer (…) Ce préjudice doit s´analyser en perte de chance en ce que l´employeur, par son attitude, a privé les salariés d´une évolution de carrière normale et d´une retraite légitime (…) Dès lors, la responsabilité contractuelle de la société Ahlstrom Label pack sera engagée ». Les 17 salariés ont obtenu entre 9 000 à 85 000 euros d´indemnités pour la perte de 35 % de leurs revenus jusqu´à l´âge légal de la retraite et 10 000 euros chacun au titre du « préjudice d´anxiété ».

Se félicitant de cette décision, l´Andeva signale qu´une affaire similaire est entre les mains de la Cour d´appel de Paris, mise en délibéré au 18 septembre prochain. L´association rappelle à cette occasion, qu´elle demande depuis longtemps que cette Acaata « ne puisse être d´un montant inférieur au Smic ».

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 CMU complémentaire : 370 euros en moyenne

En 2007, pour le régime général, le coût moyen de la part complémentaire des dépenses des bénéficiaires de la CMU complémentaire (Cmuc) (3 676 000 personnes) s´est élevé à 370 euros France entière (377 euros en métropole, 328 dans les DOM), alors que le montant des forfaits versé aux organismes gérant la Cmuc a été de 340 euros/an en 2006 et 2007. Il s´agit d´une progression d´environ 5 % par rapport à 2006, est-il relevé dans le rapport 2006-2007 du fonds de financement de la Cmuc.

En structure de dépenses, les soins de ville (59,4 %), dont les médicaments (24,9 %), arrivent en tête, suivis par l´hôpital (28,1 %) et les frais dentaires (16,1 %). Les rapporteurs notent que le coût moyen des soins apportés aux patients titulaires de la Cmuc évolue « à peu près au même niveau que les dépenses de l´assurance maladie, sauf en 2006 et 2007 ». Il ne s´agit pas d´une dérive, se justifient-ils, mais d´un effet des revalorisations intervenues pour les soins dentaires conservateurs et chirurgicaux, et de la revalorisation de la consultation à 21 euros en août 2006.

En outre, une seconde revalorisation tarifaire spécifique à la Cmuc est venue compléter la première à compter du 1^er juin 2006, concernant les dépassements autorisés sur les actes de soins prothétiques et orthodontiques (augmentation moyenne de 30 % des forfaits).

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 Le pavé de Rocky

Tollé dans l’opinion et bronca jusque dans les rangs de la majorité ! L’annonce du plan Van Roekeghem a provoqué une réaction épidermique, comme à chaque fois que l’on évoque les affections de longue durée. La quasi-totalité des critiques se concentre en effet sur le volet ALD de ce plan, même s’il ne pèse que 225 millions d’euros sur un ensemble de deux milliards. Les vignettes bleues sont-elles solubles dans le 100 % ? Doit-on rayer l’HTA ou le diabète de la liste des maladies exonérantes ? Frédéric Van Roekeghem suggère tout haut ce dont le gouvernement rêve tout bas. Et ça lui vaut une volée de bois vert de la part des syndicats de salariés, des associations de patients, des politiques de tout poil et, même, des médecins.

Alors, « inacceptable », « insupportable », « scandaleux », comme le disent ses contempteurs ? Ou bien inévitable, comme le jugent plus prosaïquement certains économistes ? En matière d’ALD, chacun voit midi à sa porte. Mais les débats sur le bouclier sanitaire ont montré que le terrain était miné. Dans ces conditions, pourquoi le directeur de la Cnamts s’y est-il aventuré ? Trois chiffres permettent de comprendre son impatience : les dépenses d’ALD représentent 60 % de ses dépenses, un patient en affection de longe durée lui coûte sept fois plus cher qu’un assuré lambda, et la masse des bénéficiaires ne cesse d’augmenter, au rythme d’environ un million de plus par an. Vertigineux… Les puristes regretteront que ses suggestions aient l’allure de demi-mesures, et fassent l’économie – c’est le cas de le dire – d’une réforme cohérente de l’ensemble du dispositif. Mais, qui sait, peut-être Frédéric Van Roekeghem est-il en mission commandée ? Après l’affaire de la lunetterie, qui avait mis la ministre de la Santé sur le gril en avril, c’est au tour du patron de la Sécu – « Rocky » pour le microcosme – de lâcher son pavé dans la mare du panier de soins… Jeu de rôles… Et réponses alambiquées du tandem Woerth-Bachelot /qui se donne deux semaines pour jauger de l’onde de choc, avant de trancher…

Et les médecins ? Alors qu’ils négocient ce vendredi à la Cnamts, doivent-ils s’inquiéter de ce plan ? Oui et non. Reconnaissons-le, 35 % pour tout le monde pour les vignettes bleues serait une façon de résoudre une fois pour toute la question du bizone qui empoisonne les relations médecins-Sécu… Il serait aussi tentant de se dire que mieux vaut des économies sur le dos des assurés que sur celui des blouses blanches. Courte analyse en vérité, dans laquelle vos syndicats ne s’engouffrent guère. « Il faudra bien un jour penser aussi à relever les ressources de l’assurance-maladie », observe un Michel Chassang pas dupe. Quant à Dinorino Cabrera, il souligne avec malice que l’annonce de plans d’économies avant les négos est aussi traditionnelle que les voeux en début d’année : « C’est pour mieux dire qu’on ne pourra rien donner aux médecins ». Alors, qui sera le dindon de la farce ? Réponse à la mi-juillet…

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 « La HAS s’occupe de pratique, pas de formation »

Le Généraliste : Comment se présente le bilan de la HAS pour 2007 ?

P^r Laurent Degos. Nous avons bien travaillé dans le cadre de nos différentes missions ! Nous avons rendu plus de mille avis sur le médicament, nous avons réduit nos délais de réponses, nous faisons bien plus de recommandations que nos amis anglais, nous avons certifié plus de 600 établissements de santé, et 23 000 médecins sont entrés dans la démarche d’évaluation de leurs pratiques. Mais, outre cela, peut-être est-il plus important de parler de ce que nous avons fait. Actuellement, le paysage est formé de trois grands pôles : les institutions, les patients et les professionnels de santé. Les patients sont de plus en plus acteurs de leur santé ; ils évaluent aussi, à la fois les institutions et, surtout, les médecins, et l’on a vu cette année deux sites Internet faire de l’évaluation des médecins. Quant aux professionnels, je trouve qu’ils avaient jusqu’à présent peu de répondant face aux institutions et aux patients. Ils se préoccupent beaucoup de la partie savante de la médecine ; certains sont engagés dans la défense syndicale, mais à la HAS, nous avions peu de répondant au niveau de la pratique médicale, de la bonne pratique médicale. Or mon seul but est de rendre aux professionnels la prise en charge de cette pratique médicale. Des organismes sont agréés pour le risque, d’autres pour la qualité ; pour moi, maximiser les chances du patient par un traitement conforme à la médecine par les preuves, et minimiser les risques, c’est la même démarche qualité ; il n’y a pas d’un côté le risque, et de l’autre, la démarche de l’EBM. Simplifions donc ce qu’on appelait accréditation et EPP, et faisons en sorte que tout le monde ait à s’occuper à la fois de maximiser les chances et de minimiser les risques.

Un de vos soucis est aussi que les professionnels gèrent eux-mêmes leur évaluation ?

P^r L.D. Oui, il faut faire en sorte que le médecin se prenne en charge dans l’évaluation. C’est le sens des organismes agréés et du travail effectué par les Urml et les CME. A la HAS, nous aimerions, maintenant, non seulement étendre cette démarche qualité, mais aussi les recommandations de bonnes pratiques, ce que nous ne pouvons faire que si nous avons face à nous une organisation professionnelle ad hoc, que nous avons appelée « collège des bonnes pratiques », que l’on peut nommer autrement si l’on veut. Il s’agit de regrouper, par spécialité, différentes organisations professionnelles dans un seul « collège » comprenant, toutes tendances confondues, tous ceux voulant bien travailler sur les bonnes pratiques. Ce n’est pas simple pour la médecine générale parce qu’il existe beaucoup de tendances, et de nombreux groupes ; mais c’est l’expression de la volonté formidable des médecins généralistes d’améliorer leur démarche de soins, ce dont je suis satisfait et admiratif. Il faut coordonner tous ces efforts pour avoir face à la HAS un « collège » qui s’occupe des bonnes pratiques, au-delà de tout clivage. La seule condition que nous y mettons est qu’il soit indépendant de toute influence, notamment commerciale.

Roselyne Bachelot a récemment signifié que le dispositif – complexe – de FMC allait disparaître en tant que tel. Certains craignent de voir la FMC passer au second plan, au profit de l’EPP, et sous la coupe de la HAS. D’aucuns redoutent la recertification. Que pouvez-vous leur répondre ?

P^r L.D. Je ne sais pas ce que pense faire Madame la ministre, mais la formation continue est intrinsèque à la profession médicale. La HAS se situe dans le champ de la pratique, pas de la formation ; la compétence n’est pas son propos, et je ne rentre pas dans les débats entre les différentes parties prenantes sur le sujet de la FMC et de la compétence. La HAS n’a aucune revendication concernant la FMC. Quant à la recertification, c’est justement le versant compétence dont ne s’occupe pas la HAS, et qui concerne l’université, l’Ordre, les Cnfmc, voire les syndicats. La HAS est dans le champ de la pratique quotidienne qui doit être améliorée au fil du temps, des évolutions, des découvertes, des nouvelles connaissances qui nécessitent un changement de comportement du praticien. Et ce sont les collèges de bonnes pratiques qui doivent nous signifier ces changements. Je crois que nous y parviendrons en médecine générale, malgré les difficultés indiquées, parce que la bonne volonté est partout, dans les groupes de pairs, dans les sociétés savantes, chez les jeunes en formation, chez les universitaires de médecine générale. Tous, syndicats y compris, ont envie de s’asseoir autour d’une même table pour avancer. D’autres sujets peuvent diviser, pas les bonnes pratiques. Il n’est donc pas question d’étatiser, comme je l’entends dire, mais de donner à la profession le pouvoir de prendre en main sa pratique médicale.

Après un débat assez animé, il y a quelques mois, voilà la question de la réforme des ALD relancée …

P^r L.D. On attend maintenant des directives, et même des lois pour l’encadrement des maladies chroniques. Nous avons fait un travail pour aider à la décision. Nous aurons fini à la fin de cette année tout le travail de révision des recommandations pour l’ensemble des ALD. Mais, concernant la prise en charge des maladies de longue durée, il reste à résoudre le problème de l’amalgame qui est fait entre la partie financière et la partie médicale. On doit bien prendre en charge toutes les personnes ayant une maladie, et considérer l’aspect financier de façon indépendante. Il faut donc dissocier prise en charge médicale et prise en charge financière. D’autant que la personnalisation de plus en plus grande dans le futur de la prise en charge médicale rend absurdes listes et catégories. Et pour les personnes souffrant de plusieurs pathologies à la fois, un discernement s’impose, et nous allons aider les médecins généralistes, notamment face aux personnes âgées pluripathologiques, à introduire des priorités pour réduire un nombre par trop grand de médicaments. Il faut une vision plus personnalisée que catégorielle. On a catégorisé pour des raisons de prise en charge financière, alors qu’il faut raisonner médicalement. Là encore, les collèges de bonnes pratiques nous aideront. Sur ce sujet, comme sur celui de la coopération interprofessionnelle, nous avons transmis un rapport à Madame la ministre de la Santé, qui le reprendra ou non dans le texte de loi.

Dissocier l’aspect médical de l’aspect financier, est-ce avoir recours au bouclier sanitaire ?

P^r L.D. Une réflexion est menée, et doit être menée avec les citoyens pour dire : « Est-ce parce que l’on est sur une liste qu’on est pris en charge à 100 % ou est-ce parce que le coût de la pathologie est très élevé et doit être pris en charge à 100 % ? » Nous, nous cherchons à ce que la prise en charge médicale soit la meilleure possible, même si elle ne figure pas sur une liste.

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 Négociations sous contraintes

C’est dans un contexte très contraint que s’ouvrent aujourd’hui les négociations conventionnelles. Tout se passe comme si, dans un partage des rôles implicite, le gouvernement et l’assurance-maladie s’étaient partagés la casquette du « mauvais flic » et du « bon flic ». Frédéric van Roekeghem a présenté hier au Conseil de l’Uncam un plan d’économies drastique de 2 milliards pour 2009 : lutte contre la fraude, productivité de l’hôpital, baisse de prix de médicaments notamment génériques, maîtrise médicalisée (à hauteur de 500 millions d’euros) et la très contestée refonte des ALD (remboursements des vignettes bleues par les mutuelles et sortie de certains diabètes et HTA de la liste). Dès l’annonce des proposi-tions dans la presse mardi, le ministre des Comptes a, plus ou moins, rectifié le tir, face au tollé prévisible chez les syndicats de salariés, les associations de malades et l’opposition. Il a affirmé qu’il « n’y a aucune remise en cause du remboursement à 100 % des ALD ». A l’Assemblée nationale, le même jour, la ministre de la Santé s’est contentée, plus succintement, de dire que les propositions du directeur de l’Uncam allaient « être analysées avec les partenaires sociaux ».

Prescrire à moindre coût

La semaine dernière à l’issue de la commission des comptes de la Sécurité sociale qui a pointé un risque de dérapage de 700 millions d’euros des dépenses d’assurance-maladie, Roselyne Bachelot avait joué sur du velours. Au grand soulagement du gouvernement, l’ampleur du dérapage n’oblige pas à un plan de redressement comme l’an passé. Ce qui aurait été, il est vrai, du plus mauvais effet alors que les négociations conventionnelles n’avaient même pas vraiment commencé. Néanmoins, la menace n’est pas passée loin. Dans ce contexte, les propositions d’économies de l’Uncam servent à accentuer la pression. De son côté, Roselyne Bachelot a proné la modération. Elle a d’abord demandé que les textes d’application du budget de la Sécu pour 2008 « relatifs à la maîtrise médicalisée sortent le plus rapidement possible » : mise sous accord préalable étendue à l’ensemble des actes et produits pour les médecins « surprescripteurs », contrats individuels et nouveaux modes de rémunération des médecins. Dans le collimateur également du ministère de la Santé : les dépenses de médicaments. Ainsi, comme prévu également dans le budget de la Sécu pour 2008, les médecins devraient disposer avant la fin de l’année de documents sur « les stratégies thérapeutiques les plus effi-cientes et les prix de leur prescriptions ». On peut penser, qu’à terme, prescrire à moindre coût à efficacité égale, pourrait devenir un nouvel objectif de maîtrise médicalisée. La ministre envisage également des baisses de prix ciblées. Pour autant, tout cela n’obère pas forcément une revalorisation du C à 23 euros, mais vraiment au mieux en mars 2009. En revanche, plus que jamais, les partenaires conventionnels sentiront le regard du gou-vernement par dessus leur épaules. « Les négociations à venir sur la revalorisation des généralistes devront avoir pour contrepartie non seulement des mesures opérationnelles sur la répartition des médecins sur le territoire, mais aussi des engagements précis et réalistes en termes de maîtrise », a martelé la ministre. Les cartes ont été distribuées. La partie peut commencer.

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 Un DMP basique pour tous en 2009

Pour faire cesser le concert des pleureuses autour du DMP moribond, la ministre de la Santé a décidé de le relancer de façon tangible. Ainsi, comme l’a proposé l’Ordre des médecins, tout assuré pourra, d’ici à la fin 2009, consulter de chez lui, via Internet, ou chez son médecin son « DMP socle ». Autrement dit, une sorte de version basique dont les contours sont, pour l’instant, encore assez flous mais qui a vocation à rassembler les données du webmédecin et du dossier pharmaceutique, les comptes-rendus de radiologie et les comptes-rendus hospitaliers. « Ce dossier médical sera complété par des services de base comme des outils de consultation des données, de gestion des droits d’accès, des services d’alerte, une fonction agenda ou encore le recueil de la volonté du patient en matière de don d’organes », a annoncé Roselyne Bachelot en visite lundi à l’hôpital Georges-Pompidou, à Paris, pionnier du dossier médical informatisé.

Un fourre-tout ?

Dans le même temps, des projets pilotes permettront d’expérimenter un DMP de l’enfant, le suivi des malades diabétiques, la prise en charge coordonnée des cancers ou la prescription électronique. Le « vrai » DMP avec identifiant de santé et hébergeur national pourrait voir le jour en 2011 et jouer pleinement son rôle d’instrument de la coordination des soins. Le médecin traitant, l’autre « pivot » de la réforme de 2004, aura-t-il un rôle particulier à jouer ? « Je ne crois pas que le DMP ait besoin d’un homme-orchestre, sinon celui-ci ne ferait plus que cela », répond la ministre. Bonne ou mauvaise nouvelle pour les généralistes ? Les médecins traitants déjà débordés ne courent probablement pas après une nouvelle tâche administrative. Mais sans leur concours, le DMP risque de devenir le fourre-tout que beaucoup redoutent.

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 L’HAD réclame place… et considération

Elle n’a pas vraiment apprécié l’oubli de Nicolas Sarkozy lors de la présentation de son plan « soins palliatifs », alors que ces derniers représentent un tiers de l’activité de l’HAD. Elle a jugé un peu juste de n’avoir été citée qu’une seule fois dans le « rapport Larcher » sur l’hôpital, alors que l’HAD se définit à ses yeux comme « des soins qui correspondent à une hospitalisation ». Elle s’impatiente de n’avoir toujours pas été reçue par le cabinet Bachelot dans le cadre de la préparation de sa réforme, alors qu’elle table sur ce moment « fondateur » pour que les services d’HAD soient mieux reconnus.

Enjeux Lors de l’AG de la Fnehad, Elisabeth Hubert a montré une farouche volonté de voir davantage reconnue l’hospitalisation à domicile. L’enjeu, explique-t-elle, est que l’HAD soit perçue « comme une offre de soins à part entière », que le maillage sur le territoire soit complété et que l’HAD ne soit plus confondue avec des services de soins à domicile. De ce point de vue, l’ancienne ministre de la Santé tempête contre les agréments donnés à des services gériatriques et milite pour le respect du « caractère généraliste de l’HAD ». Pour le reste, la présidente de la Fnehad est persuadée que l’HAD a le vent en poupe. Même si elle estime que l’objectif de 15 000 places en 2010 est encore loin d’être opérationnel, alors que les 208 structures en rassemblent moins de 10 000 aujourd’hui, elle assure que « fin 2009, plus un seul département ne sera dépourvu de services d’HAD. » A ce jour, le Gers, la Haute-Marne, l’Ardèche et la Lozère manquent à l’appel.

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 Le premier rapport d’activité des Cnfmc

Au 31 mars 2008, les trois Conseils nationaux de FMC ont reçu et enregistré 609 dossiers de demande d’agrément, dont 550 (90 %) concernent les médecins libéraux. A cette même date, 215 organismes de formation ont été agréés, et 80 demandes ont été refusées. C’est ce que l’on peut lire dans le rapport d’activité que les trois Cnfmc viennent de rendre public. On y apprend aussi que les organismes agréés ont enregistré, en 2007, 40 372 participations de médecins à leurs formations, et délivré 300 000 crédits, dont 80 % à des libéraux ; 23 931 médecins ont participé à au moins une formation dans ces structures, ce qui représente une moyenne de 1,7 session de formation et 13 crédits par médecin. Toujours sur la base des déclarations des organismes agréés, les Cnfmc estiment à 277 euros le coût moyen d’une journée de formation en 2007.

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 Une nouvelle présidente pour l’Isnar

Exécutif renouvelé à la tête des internes de médecine générale, mais force de propositions intacte. Bérengère Crochemore (photo), interne à Rouen, a accédé à la présidence de l’Isnar-IMG le week-end dernier dans un esprit de continuité. Alors que son prédécesseur, Emmanuel Gallot, avait été l’un des fers de lance de la grève des internes de l’automne dernier, elle devra assurer le service pour la mise en oeuvre des propositions : participation dès vendredi, à titre d’observateur, aux négociations conventionnelles et, surtout, concertation au ministère en vue de la loi « Santé, patients et territoires » de cet automne. Mais elle devra également porter les grands chantiers de l’Isnar : professionalisation du DES de médecine générale, statut de l’interne enceinte, droit de grève des internes, filière universitaire de médecine générale et promotion des stages ambulatoires. « Nous allons lancer une grande campagne de recrutement de maîtres de stage auprès de tous les généralistes », annonce-t-elle. Avis aux amateurs !

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 12 %

C’est le pourcentage de généralistes franciliens qui se disent MEP, selon une enquête de l’Urml. En revanche, 30 % se considèrent comme des médecins « ayant une orientation particulière ».

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 Le plan du Cnge et de MG Form

Alors que celles des Cnfmc sont encore inconnues, Pierre-Louis Druais, président du Cnge, et Marie-Hélène Certain (MG Form/ Adesa) ont adressé à Roselyne Bachelot des propositions pour « une configuration simple, harmonieuse, souple et lisible pour les professionnels et les patients » de FMC/EPP. Ils invitent « les autres structures généralistes et plus largement professionnelles à s’y associer ».

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Médecin Employeur + d’infos sur le web

 Congés payés : rappel de la posologie

Dès lors que vous occupez du personnel au cabinet, quels que soient ses attributions et son temps de présence, vous lui devez des congés payés, à raison de deux jours et demi par mois de travail effectif.

Du calcul…

Pour ce calcul, il est tenu compte de la période comprise entre le 1^er juin de l’année précédente et le 31 mai de l’année en cours.

Si votre salarié a travaillé pendant toute cette période, c’est-à-dire était déjà en place dans votre cabinet le 1^er juin 2007, et n’a « bénéficié » d’aucun arrêt maladie, vous pouvez arrêter là votre lecture… Dans ce cas, en effet, l’intéressé(e) a droit à l’intégralité du repos légal et conventionnel, à savoir 30 jours ouvrables, sur une année complète, dont 24 au titre du congé principal, la cinquième semaine étant, sauf exception, nécessairement dissociée des quatre autres.

Si, en revanche, l’année est incomplète, il convient de défalquer les périodes d’absence en sachant que, du point de vue légal, il faut et il suffit que votre secrétaire ou femme de ménage (lire encadré) ait effectué quarante-huit semaines de travail sur l’année pour avoir droit à ses 30 jours.

Autrement dit, dès lors que ces absences ne dépassent pas la limite des quatre semaines (52 - 48), les arrêts maladie enregistrés n’ont aucune incidence ; au-delà, la défalcation s’opère selon l’exemple suivant : une réceptionniste a été malade sept semaines sur l’année, ce qui représente 45 semaines de travail effectif et correspond à 11,25 mois (45 : 4) ; comme seul un mois entier ouvre droit à congés, il convient d’arrondir le résultat à l’unité inférieure, soit 11 mois et 27,5 jours ouvrables (11 x 2,5), le total en jours étant ici, au contraire, arrondi à l’unité supérieure, soit 28 jours ouvrables.

Attention ! Les arrêts consécutifs à un accident du travail ou à un congé maternité sont assimilés à du travail effectif et n’ont donc pas à être déduits.

…à la prise des congés

Le nombre de jours de congés acquis en 2008 étant arrêté définitivement au 31 mai, il reste à répartir le total de ce crédit sur les mois d’été que vous aurez choisis d’un commun accord ; les dates sont d’ailleurs normalement fixées chaque année au 1^er mars.

Bon à savoir : lorsqu’une partie du congé principal de 24 jours est prise en dehors de cette période, c’est-à-dire entre le 1^er novembre et le 30 avril, elle donne droit à un bonus d’un jour pour un congé de trois à cinq jours et de deux jours pour un congé d’au moins six jours.

Pour calculer le reliquat de jours auquel pourra prétendre votre employé(e) à son prochain retour de vacances, il ne faut tenir compte que des jours ouvrables, ce qui exclut d’office les dimanches et jours fériés, lorsque ceux-ci tombent un jour de semaine (autre qu’un samedi), ce qui est le cas, tant du 14 juillet que du 15 août, cette année.

Par ailleurs, le point de départ de ce calcul doit s’effectuer le premier jour auquel l’intéressé(e) aurait dû travailler, c’est-à-dire le lundi suivant, pour un départ en congés le vendredi soir.

Toutefois, une personne à temps partiel qui ne travaillerait, par exemple que les mardis, jeudis, vendredis, verrait, dans la même hypothèse, démarrer son congé, seulement, le mardi.

Quelle indemnité ?

L’indemnité de congés payés n’exige pas, dans la quasi-totalité des cas, de calcul spécifique. La règle du maintien de salaire selon laquelle la rémunération habituelle doit être versée comme si le salarié avait travaillé se révèle, en général, plus avantageuse ; or, il suffit dans ce cas de mentionner sur le bulletin de salaire standard le nombre de jours utilisés.

Bon à savoir : en cas de rupture du contrat de travail, le solde de congés payés est payé systématiquement selon la règle du dixième.

En revanche, si le second mode de calcul est plus avantageux (*), le montant total de l’indemnité correspondant à un dixième de la rémunération totale brute perçue entre le 1^er juin 2007 et le 31 mai 2008 doit être rapporté au nombre de jours effectivement pris.

Exemple : Un salarié à temps partiel a reçu un salaire annuel de 14 400 euros ; il prend 20 jours en juillet ; son indemnité équivaudra à 48 euros par jour (1 440 : 30) et à 960 euros, pour 20 jours, les jours de travail qui doivent apparaître dans ce cas, de façon distincte sur le bulletin de paie, étant assortis d’un salaire équivalant à 1/26^e du salaire mensuel de base.

(*) C’est le cas, lorsque la rémunération est inégale d’un mois à l’autre du fait d’un horaire irrégulier.

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 A tombeau ouvert (1998)***

Réalisateur : Martin Scorsese. Avec Nicholas Cage, Patricia Arquette. 121 minutes.

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 Un médecin réquisitionné est condamné en correctionnel pour un appel qu’il n’a pas reçu

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 Vol de nuits

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 L’évaluation n’est pas pour demain

Exécution sommaire pour la FMC obligatoire. Ceux qui sont surpris sont soit trop naïfs, soit pas assez désintéressés. Mettons de côté les explications démagogiques du ministre de la Santé sur la responsabilité et la maturité des médecins… La raison est plus simple, l’Etat n’a pas d’argent pour financer la FMC des médecins libéraux. La FMC n’est pas une fin en soi mais un moyen, l’annulation du principe d’obligation n’est pas choquante si, comme le dit madame Bachelot, elle est remplacée par une obligation de compétences et de résultats qui a depuis longtemps ma préférence. Mais de quelle évaluation parlons-nous ?

L’actuelle EPP ? Caricature édulcorée et assez minable de celle que justement les médecins responsables et adultes attendaient. On est bien loin de l’Américan Board ou de l’inspection professionnelle des Canadiens. Il n’y a pas d’évaluation professionnelle sans sanction et promotion comme corollaires, et ces options ne font pas partie de la culture française. Le D^r Ortolan a souhaité « bonne chance » au ministre. Cynisme ou expérience ? Quand on voit les années passées dans une attente digne de Buzzati, quand on contemple le désastre du DMP, on peut, connaissant notre pays, prendre les paris qu’une véritable évaluation des compétences n’est pas pour demain ; la Cnam et l’HAS ont donc un boulevard devant elles pour dire aux médecins comment il faut exercer la médecine.Tout cela manque de souffle et de courage.

D^r Jean-Pierre Micolle, Chazay d’Azergues (Rhône)

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 Madame Saint-Laurent Bachelot

Le créateur a mis vingt ans pour tailler et mettre en forme la robe de la mariée, mais c’était cousu de fil blanc.

La couturière chargée de la finaliser, au lieu de prendre sa machine à coudre, a d’abord tiré tous les fils blancs, et la belle robe s’est écroulée. Ce n’était pas une blague, ni un accident lié à l’inexpérience de la couturière, non, cela était dicté par la nouvelle couturière en chef Bachelot.

Que reste-t-il de la défunte FMC-EPP ? D’une culture de moyens individuels, on va passer à une culture de résultats collectifs. Là aussi, c’est cousu de fil blanc.

La consultation est bloquée à 22 euros. Madame la caisse va dire : voici mes objectifs pour 2008, réunissez-vous en clubs de pairs, discutez, décidez des moyens, et si vous réussissez, chaque membre du groupe recevra 500 euros à la fin de l’année en guise d’augmentation. Simplissime !

En échange d’une bonne bouffe, nos syndicats vont signer. Qu’est-ce qu’on parie ?

D^r Yves Adenis-Lamarre, Angoulême (Charente).

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 "Deuil"

à lire sur : http://docteurdu16.blogspot.com/

Nouveauté :

 Mieux connaître l’Afssaps

L’Afssaps est un établissement public de l’État créé en 1999. Souvent assimilée à l’Agence du médicament dont elle a hérité des compétences, elle a des missions élargies à l’ensemble des produits de santé destinés à l’homme.

à lire sur : http://support-test.com/Synergies/S…

Pénurie de généralistes

 Santé . Les professionnels ébauchent des solutions concrètes.

à lire sur : http://www.humanite.fr/2008-06-16_P…

 Ameli lance "Votre espace pro"

Le lancement sous Firefox 3.0 n’inspire pas confiance. Il est d’ailleurs impossible d’installer les composants. Replions nous sur Explorer. Cette carte Vitale émise en décembre 1998 ne semble pas kascher… Le patient peut suivre le conseil indiqué en rouge, mais comme la carte permet de faire des FSE, l’expérience démontre que la CPAM refuse de la remplacer… “Carte vitale ne permettant pas d’accéder aux services en ligne de l’Assurance Maladie - L’assuré doit la retourner à sa caisse primaire” (…)

Posté le 27 juin 2008 par Jean-Jacques Fraslin

à lire sur : http://www.i-med.fr/spip.php?article212

 De la Sécurité sociale aux mutuelles.

à lire sur : http://www.come4news.com/de-la-secu…

 MOBILISATION GENERALE POUR SAUVER LA SECU SOLIDAIRE

à lire sur : http://bellaciao.org/fr/spip.php?ar…

 2è conférence sociale sur les risques psychosociaux. Discours de Xavier Bertrand.

à lire sur : http://www.cawa.fr/2^e-conference-so…

 Portrait du médecin généraliste belge : masculin et plus très jeune

à lire sur : http://www.rtlinfo.be/news/article/…

 Moi Rocky, le sous-marin trotsko…

à lire sur : http://www.claude-fremont.fr/?cat=3

 La ministre salue les « médecins précurseurs »

à lire sur : http://www.ouest-france.fr/La-minis…

 Affections longue durée : la Sécu renonce à des déremboursements

à lire sur : http://www.liberation.fr/actualite/…

 Cancer de la prostate : un problème de langue.

Où l’on comprendra pourquoi les urologues s’obstinent à vouloir pratiquer le dépistage du cancer de la prostate

à lire sur : http://www.atoute.org/n/article103.html

 Santé au travail, stress : Xavier Bertrand accélère

à lire sur : http://www.lefigaro.fr/economie/200…

 Plus de 1.250 milliards d’euros de dette pour la France

à lire sur : http://www.lepoint.fr/actualites-ec…

 Affections longues : l’assurance maladie retire ses propositions

à lire sur : http://www.lexpress.fr/actualite/de…

 Médicaments en libre-service : préparez-vous !

à lire sur : http://www.leparisien.fr/home/info/…

 Retour sur l’une des grandes conquêtes de notre protection sociale

à lire sur : http://www.riskassur.com/actu_assp4…

La FSPF conteste leur inclusion dans le forfait soins des EPHAD

 Dispositifs médicaux à usage unique

La Fédération des Syndicats Pharmaceutiques de France conteste la logique conduisant à inclure certains matériels médicaux et fournitures médicales dans la liste annexée à l’arrêté du 30 mai 2008

à lire sur : http://www.impactmedecine.fr/index….

Démographie pharmaceutique 2008

 Redéployer l’offre officinale

Les pharmaciens en exercice vieillissent. C’est l’un des constats les plus marquants de l’édition 2008 de la démographie pharmaceutique réalisée par l’Ordre. S’il était de 41 ans et 8 mois au 1^er janvier 1994, l’âge moyen des pharmaciens est désormais au 1^er janvier 2008 de 45 ans et 7 mois.

à lire sur : http://www.impactmedecine.fr/index….

 Affection de longue durée : les complémentaires santé satisfaites

à lire sur : http://www.largusdelassurance.com/a…

 Xavier Bertrand lance une enquête sur le stress au travail

à lire sur : http://www.lepoint.fr/actualites-po…

 Santé - Bachelot en toute discrétion)

à lire sur : http://www.lepoint.fr/actualites-po…

 Conseil général du Finistère. Carhaix et le rôle de l’État

à lire sur : http://www.letelegramme.com/gratuit…

 Carhaix à bout de souffle

Les habitants se battent pour conserver leur hôpital.

à lire sur : http://www.liberation.fr/actualite/…

 Nadine Morano favorable à la légalisation de la "gestation pour autrui"

à lire sur : http://www.lexpress.fr/actualite/so…

 La Moselle, premier Département à lancer le nouveau carnet de santé maternité

à lire sur : http://www.newspress.fr/communique_…

 8 % des Américains sont diabétiques

à lire sur : http://www.lepoint.fr/actualites-so…

 Le gouvernement souhaite élargir les pouvoirs des médecins du travail

à lire sur : http://www.lesechos.fr/info/france/…

 Départ de Philippe Couillard : plusieurs défis à relever

Élisabeth Fleury

Le Soleil

Québec

Tout en se réjouissant que le successeur du D^r Philippe Couillard soit issu lui aussi du réseau, le milieu de la santé estime qu’il aura des défis importants à relever.

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 Xavier Bertrand exclut la fin de la prise en charge à 100% des ALD par la Sécurité sociale

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 La santé à 100%,oui … mais à quel taux ?

Les malades en ALD seront-ils remboursés 100% Sécu, ou 35% Sécu édulcorés des 65% des complémentaires ? Frédéric Van Roekeghem n’a pas froid aux yeux. En annonçant, dans une interview à notre confrère « les Échos », son plan de redressement, le directeur de l’Assurance maladie savait qu’il allait provoquer des remous. Il faut dire qu’envisager publiquement de ne plus rembourser à 100% les médicaments à vignette bleue prescrits aux personnes en affection de longue durée, c’est jeter un pétard dans la chaudière !

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 Bertrand : "Notre système de santé doit être aux côtés des plus malades"

à lire sur : http://www.lepoint.fr/actualites-po…

 Réforme économique de la santé : et le patient dans tout cela ?

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