Revue de presse du 21 octobre 2008

 Médecins généralistes : dans 10 ans, la moitié de la France sera un désert médical

Suite aux différents propos sur le nombre de médecins disponibles dans chaque région, et notamment dans les zones rurales ou "difficiles", le docteur Xavier Tarpin, secrétaire d’Espace Généraliste Rhône-Alpes (l’un des syndicat de médecins), nous fait parvenir ses chiffres.

Il nous promet moitié moins de médecins à court terme. Pas très réjouissant à un moment où la population vieillit et où les besoins augmentent. Notamment, il milite pour faire évoluer le statut du médecin généraliste vers celui de "médecin de premier recours", spécialiste pour tous les cas, en quelque sorte, avec une rémunération comparable à celle d’un spécialiste. Les partisans de cette mesure estiment qu’elle pourrait dynamiser les vocations des jeunes vers cette activité. Augmenter les honoraires des généralistes, voilà une idée pas forcément très consensuelle, mais pas forcément plus tordue que l’actuel parcours de soins qui impose d’aller dire bonjour à son médecin de famille avant d’aller chez le dermatologue. A suivre…

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 L’EVANGILE SELON LES ARS

Ou l’exégèse de la Loi Bachelot

Prière au saint Curé d’Ars

Saint Curé d’Ars, tu as fait de ta vie une offrande sans partage à Dieu pour le service des hommes ; que l’Esprit-Saint, par ton intercession, nous conduise aujourd’hui à répondre, sans défaillance, à notre vocation personnelle.

…….

M^gr Guy Bagnard, Évêque de Belley-Ars

Dans 5 ans, bon nombre de médecins généralistes libéraux auront atteint la soixantaine, âge où il ne devient vraiment plus raisonnable d’exiger un travail de nuit et un travail de jour fut-ce à la force des réquisitions.

Tout le monde connaît cette donnée depuis plusieurs années…

Notre ministre aussi qui officie à son poste depuis bientôt 18 mois.

La douloureuse question de la permanence des soins, qui, curieusement, se superpose géographiquement à celle de la désertification médicale, alimente bien des discours. Ce nouveau gouvernement qui se veut pragmatique et réformateur s’est penché plusieurs fois sur cette question à l’aide de diverses formulations.

La première, les EGOS, se voulait être un grand rassemblement des professionnels de santé dans le but de conforter l’idée de la noblesse du métier de médecin généraliste mais d’en rappeler aussi les obligations, voire de les graver dans le marbre de la Loi.

La deuxième, les missions d’appui en vue de la désectorisation des départements ruraux avait comme ambition de quadriller le territoire de points de garde tout en diminuant les frais liés à la permanence des soins sur son versant libéral. L’idée sous-jacente était celle du premier syndicat de médecins généralistes, tel qu’il aime à se nommer, de créer des maisons médicales de garde qui réuniraient des médecins volontaires, rémunérés et détendus, confirmeraient la nécessité d’une régulation médicale par les mêmes médecins et feraient le bonheur des médecins installés, de leurs patients et de leurs remplaçants.

La troisième, la mission de réflexion sur l’organisation de la permanence des soins en France a été confiée, dans le même temps, principalement à des anesthésistes de grands CHU parisiens, là où se trouvent la Science et le Savoir. Finalement ses conclusions se sont limitées avec sagesse au secteur hospitalier.

La quatrième, la loi Patients Santé et Territoire, réintroduit la notion de terroir. A défaut d’arguments constructifs et sans vouloir s’attaquer au décret sur le volontariat en matière de permanence des soins, elle réaffirme l’usage de la réquisition, témoignant de l’utilisation d’un double langage rendant encore plus obscur l’horizon d’une installation en médecine générale libérale.

La cinquième, une nouvelle mission parlementaire sur l’offre de soins, vient réaffirmer la préoccupation de nos députés qui constatent toujours le délitement du tissu de soins de premiers recours sur leur département et l’inexistence des solutions proposées. .Après la mission parlementaire sur la permanence des soins, ils observent eux aussi une crise des vocations parmi les médecins, pour aller exercer dans les communes de France. Ils proposent, cette fois, en plus de la réquisition, une contrainte à l’installation dans les zones sous dotées.

En conclusion, chacun, des parlementaires aux citoyens, des ministres aux maires, s’interroge sur le devenir de l’accès au soin sur tout le territoire français, dernière façon d’exprimer la notion de désertification médicale.

Mais sur le terrain, aucune mesure de sauvegarde des cabinets existants n’a réellement été mise en œuvre, comme si le discours politique était détaché de la réalité. Pire, le différentiel de revenu entre les médecins généralistes et les médecins spécialistes ne cesse de s’agrandir malgré l’accès de ces derniers à la qualification de spécialistes sous la pression de l’Europe. Le un euro symbolique qui éviterait simplement une perte de pouvoir d’achat aux médecins généralistes est sans cesse repoussé, impossible. Cela dit, il ne résoudrait rien. Mais il s’agit bien là d’une confirmation de la dévalorisation de la médecine générale par laquelle on encourage, s’il en était besoin, la jeune génération de médecins à fuir la médecine générale.

Et si l’on interroge notre ministre sur l’avenir de la permanence des soins, elle répond les ARS. Si on l’interroge sur les mesures à mettre en œuvre pour garder des médecins généralistes à proximité des citoyens, elle répond, les ARS. Ne pouvant sans doute pas imaginer un médecin généraliste doté de vrais moyens, elle reporte la question surréaliste de susciter des vocations sans y mettre d’autres arguments que des restrictions budgétaires sur…. les ARS. Notre ministre nous exprime sa foi dans les ARS et elle se retranche derrière sa foi.

Si l’on cherche à prouver l’existence des ARS, on se trouve confronté aux mêmes difficultés que ceux qui cherchent à prouver l’existence de Dieu. Pourtant à force de patience, et de curiosité, vous découvrirez, dans l’Ain, le petit village d’ARS. Et vous verrez, alors, toute la pertinence des propos de notre ministre quand vous apprendrez que là, vécut un Saint homme, le Saint Curé d’ARS. En allant chercher encore plus loin, se trouve cette prière adressée au Saint Curé d’Ars. Elle pourrait bien être écrite aussi pour tous ceux, hommes et femmes de bonne volonté qui ont choisi de devenir médecins généralistes. Notre ministre en appellerait donc, finalement et si rien ne nous échappe, au dévouement sacerdotal des « fidèles » qui ont choisi de devenir médecins .Et, à la réflexion, il semble bien qu’effectivement il s’agisse de la seule approche réaliste de la problématique de la désertification médicale dans le cadre de réforme restreint que notre ministre s’est imposée. On comprend mieux aussi comment, sans aucun transfert de ressource vers la médecine générale et en moins de cinq ans, elle réussira à maintenir le niveau de santé des citoyens français alors que près du quart des cabinets de médecine générale auront cessé de fonctionner.

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 Démographie et honoraires : Roselyne Bachelot rassure la FMF

Gaëlle Desgrées du Loû

Venue fêter les 40 ans de la Fédération des médecins de France (FMF) à Charenton (Val de Marne), la ministre de la Santé a martelé, samedi, son attachement à la liberté d´installation et ouvert la voie à des avancées sur la politique de rémunération des médecins. « La personne qui vous défend, c´est votre ministre de la Santé qui se bat chaque jour pour votre liberté d´installation (…) Il n´y a pas de mesures coercitives dans le projet de loi Hôpital, santé, patients et territoires. Il ne faut pas jouer à se faire peur ! », déclarait Roselyne Bachelot, avant d´indiquer qu´elle avait bien entendu le message de la FMF sur la question de la tarification des actes. « J´ai demandé en février 2008 à ce qu´une mission Igas/Cges * soit diligentée sur le sujet de la rémunération des professionnels de santé qu´ils soient libéraux ou salariés. Un rapport me sera rendu dans les semaines qui viennent. J´étudierai avec la plus grande attention ses conclusions ». La revalorisation du tarif de la consultation de médecine générale ne pourra en revanche s´envisager que dans un contexte de respect des objectifs de maîtrise médicalisée et de tenue des objectifs de régulation de la démographie, précisait-elle.

La ministre, qui s´est résolument affichée du côté des médecins - « véritables auteurs d´une réforme attendue » - et a rappelé son attachement à la relation conventionnelle – « tant que cette relation est fructueuse, elle continuera de régir les relations entre les libéraux et l´assurance maladie »-, a insisté sur la nécessité d´aboutir à des mesures opérationnelles sur la régulation démographique et les dépassements d´honoraires. « Il convient que nous ne donnions pas des armes aux adversaires de la médecine libérale ! », assurait-elle. A l´heure où les futures Agences régionales de santé (ARS) sont pointées du doigt comme un signe d´étatisation du système de santé, elle a dénié toute idée d´une « tutelle planificatrice » et appelé à la confiance. « Les ARS ne sauraient penser et agir à la place des professionnels de santé (…) Mon objectif n´est pas de planifier et contraindre, mais bien au contraire de définir un projet partagé de déploiement et d´aménagement de l´offre de soins sur le territoire », indiquait-elle.

Roselyne Bachelot avait été accueillie par un discours incisif du président de la FMF, Jean-Claude Régi. « Il y a aujourd´hui plus de sujets de discorde, plus de risque d´explosion de la convention que de domaines consensuels », lâchait-il. Outre le projet d´un secteur unique à honoraires modulables que le syndicat porte depuis longtemps, la FMF a redit son opposition à toute atteinte au secteur 2, « sous couvert d´un égal accès à tous ». Réponse ministérielle : « Je n´ai pas l´intention de supprimer le secteur 2, ni d´encadrer de manière drastique les dépassements d´honoraires ». La solution passe, selon Roselyne Bachelot, par la création du secteur optionnel, qui permet une prise en charge d´une partie des dépassements par les organismes complémentaires.

Les trois autres fortes revendications du syndicat fondé en 1968 portaient sur la reconnaissance « gagnée dans les urnes » de la représentativité au titre des généralistes, la revalorisation des honoraires des généralistes (« reconnaissance identitaire de toute une profession ») et la titularisation d´enseignants en médecine générale. Le D^r Régi a aussi mis sur la table une proposition forte, sans obtenir là-dessus de réponse de sa ministre de tutelle : la création de centres de soins spécifiques pour les médecins confrontés au syndrome d´épuisement professionnel. Alors que le taux de suicide est 2 à 3 fois plus important que dans la population générale et que le taux d´épuisement est proche de 50 % sur des échelles validées, il a demandé à Roselyne Bachelot d´accepter « le caractère professionnel de cette maladie ».

* Inspection générale des affaires sociales et Conseillers généraux des établissements de santé.

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 Contrats individuels : les explications du directeur de la Cnam

G.D.L

Devant les spécialistes et généralistes de la Fédération des médecins de France (FMF), le directeur de l´assurance maladie, Frédéric Van Roekeghem a assuré, samedi, que le contrat individuel de bonnes pratiques qu´il entend mettre en place avec les médecins n´aboutirait pas à des conflits d´intérêt avec les patients. « C´est très clair dans mon idée. Il n´est pas question que les indicateurs soient utilisés pour déclencher une quelconque rémunération du professionnel. Il n´est pas question d´accorder une rémunération suivant qu´un patient diabétique soit équilibré ou non. En revanche, le contrat comporte des suivis de résultats », a-t-il expliqué. C´est tout autant dans une optique d´accélération de la politique de prévention que d´accompagnement des « aspirations » des professionnels de santé que le patron de l´Union nationale des caisses d´assurance maladie (Uncam) prône la mise en place de ces contrats de rémunération à la performance. Avec 2 millions de patients diabétiques et une note de 11 milliards d´euros par an (20 milliards en 2015), le cas du diabète a d´ailleurs été plusieurs fois pris en exemple devant la cinquantaine de médecins présents.

Plus globalement, en matière de redressement des dépenses, Frédéric Van Roekeghem a affirmé avoir fait « depuis 2004, les deux tiers du chemin ». Déterminé à mettre en place « les conditions d´une croissance durable et soutenable de nos dépenses de santé », le directeur de l´Uncam n´a néanmoins pas caché son inquiétude pour l´année 2009, alors que la prévision de croissance est fortement revue à la baisse. Il a rappelé la « somme colossale » des économies à réaliser (2,2 milliards d´euros). « L´assurance maladie est fortement sollicitée pour rééquilibrer un certain nombre de tarifs », a-t-il prévenu, en faisant allusion aux baisses annoncées des tarifs de biologie et de radiologie. Son objectif reste de privilégier un rééquilibrage plutôt au profit de la médecine générale et des spécialités cliniques « de basse échelle ».

Les négociations conventionnelles devront aboutir sur des solutions en matière de démographie, a-t-il confirmé, quelques heures après la ministre. « On a une forte pression politique. C´est un des points majeurs de l´accord conventionnel de fin d´année. J´essaie de finaliser la voie de passage pour que les propositions soient acceptables par les pouvoirs publics et par nos concitoyens ».

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 Médicaments : Bruxelles veut autoriser les laboratoires à informer directement les patients

C.H

Un projet de loi européen sur les produits pharmaceutiques, qui devait être rendu public le 21 octobre mais dont l´examen a finalement été repoussé, suscite la controverse. Au sein de ce « paquet » législatif, le texte le plus critiqué vise à autoriser les groupes pharmaceutiques à informer directement les patients sur leurs produits, dans la presse écrite et sur les sites Internet spécialisés. Selon le quotidien Les Echos, le projet de directive « permet aux fabricants de présenter les caractéristiques de leurs produits comme ils le souhaitent, de faire état d´études sur leur efficacité ou encore de les montrer en situation, autrement dit dans le contexte du traitement ».

A travers leur lobbys européens respectifs, les associations de consommateurs s´inquiètent de l´objectivité d´une telle « information non promotionnelle » et les médecins expriment leur volonté de conserver leurs prérogatives. Le quotidien La Croix cite ainsi Ilaria Passarani, du Bureau européen des unions de consommateurs, qui déclare qu´« entre publicité et information, il n´est pas possible de fixer la ligne quand c´est l´industrie qui la détermine. […] L´industrie donnera les informations qu´elle veut sur les médicaments qu´elle veut ».

Quant à Lisette Tiddens-Engwirda, secrétaire général du Comité permanent des médecins européens, elle estime qu´« une information neutre et de qualité doit être disponible sur Internet. Cependant les groupes pharmaceutiques connaissent leurs produits mais pas le patient. Ils ne doivent pas s´asseoir à la place du médecin ».

La Commissaire européenne à la Santé, Androulla Vassiliou, devrait ainsi veiller à ce que le texte de son homologue à l´Industrie, Günter Verheugen, distingue explicitement l´information de la publicité et précise les procédures de contrôle à mettre en place.

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 Bilan « encourageant » de la nouvelle gouvernance hospitalière

P.M.

L´ordonnance du 2 mai 2005 devait marquer le début d´une « nouvelle gouvernance hospitalière », qui visait, rappelle le ministère de la Santé, « à décloisonner l´hôpital en rapprochant les logiques médicales et administratives, à responsabiliser les différents acteurs et à rapprocher la gestion du terrain par le biais de la constitution de pôles d´activité ». En mai dernier, la direction de l´hospitalisation et de l´organisation des soins (Dhos) a donc fait réaliser une enquête sur la mise en œuvre de cette réforme. Résumé de ses résultats que le ministère juge « encourageants ».

. Le conseil exécutif

97 % des établissements ont mis en place un conseil exécutif. Cette mesure apparaît comme « l´un des éléments les plus positifs de la réforme ». L´ensemble des professionnels interrogés s´accorde en effet sur les conséquences positives de sa présence : décloisonnement entre le corps médical et la direction, émergence d´un « langage commun » et, dans les cas les plus aboutis, implication des médecins membres du conseil dans le pilotage stratégique de l´établissement.

. Le découpage en pôles

Dans 81 % des cas, les établissements sont désormais intégralement découpés en pôles. Ce qui, pour 40 % des établissements visités, a permis une amélioration de la filière de soins et du circuit du patient. Cependant, la logique du découpage médical a été fortement contrebalancée, constate l´enquête, par la prise en compte d´autres critères, en particulier les affinités personnelles entre praticiens. « Les antagonismes au sein du corps médical ont souvent eu pour conséquence de bloquer des regroupements pourtant pertinents ».

Dans la plupart des établissements, les praticiens responsables de pôles ont toutefois été nommés de manière consensuelle. A l´exception d´un établissement, chaque pôle a également été doté d´un cadre paramédical installé géographiquement au sein du pôle. En revanche, la mise en place effective des cadres administratifs est plus rare (33 % des cas seulement).

. Les conseils de pôle

Des bureaux de pôle ont la plupart du temps été constitués, mais de manière informelle. Les réunions sont fréquentes, et le bureau peut aussi s´avérer être une véritable instance décisionnelle, ainsi qu´un lieu de débat où les soignants peuvent participer. Quant aux « conseils de pôle » à proprement parlé, ils ont été mis en place dans près des deux tiers des établissements. Le fonctionnement de ces instances est cependant « erratique et reste extrêmement tributaire de la dynamique de pôle », constatent les enquêteurs.

. Les contrats de pôles

Seul un tiers des établissements visités dispose de contrats de pôles. Et même lorsque ces contrats ont été signés, le principe de subsidiarité, en vertu duquel les décisions de gestion doivent être prises au niveau opérationnel si celui-ci est le plus pertinent, n´est que faiblement mis en œuvre.

En matière de délégation de gestion, notent les enquêteurs, « plusieurs établissements prennent souvent prétexte du contexte de retour à l´équilibre financier pour ne pas déléguer de budgets aux pôles. Ils craignent en effet que cette déconcentration de gestion soit à l´origine d´une augmentation des dépenses ». Là où elle est pratiquée (2/3 des établissements visités), la délégation de gestion ne porte donc que sur de petites enveloppes « à l´intérêt stratégique limité ».

. Les mécanismes d´intéressement

Là encore, pour des raisons budgétaires, seule une minorité d´établissements (20 %) a prévu des dispositifs d´intéressement . Mais dans les hôpitaux qui l´ont mis en œuvre, les enquêteurs ont pu observer un « effet pervers » : l´apparition de « comportements individualistes au sein des pôles, qui jouent au détriment de l´établissement ».

. La prise en charge des patients

D´après les enquêteurs, les effets positifs de la nouvelle gouvernance se font déjà sentir sur la prise en charge des patients. La structuration des pôles autour d´une logique d´organe (digestif, par exemple) ou de filière (gériatrie…) semble en effet favoriser une prise en charge globale et coordonnée des patients.

. Les performances des établissements

Il est encore tôt pour savoir si l´organisation polaire a réellement amélioré la gestion et, par conséquent, la performance globale des hôpitaux. Notamment parce que le contexte actuel de déficit des hôpitaux apparaît comme un frein à la mise en œuvre plus poussée de la réforme de la nouvelle gouvernance vers les délégations de gestion. Toutefois, dans les hôpitaux au sein desquels la réforme est bien avancé », on constate une meilleure qualité du recrutement des personnels médicaux et non médicaux. La nouvelle gouvernance a également eu un impact indirect dans le domaine des achats, de la logistique et des travaux, dans la mesure où les acteurs, responsabilisés, prennent conscience des enjeux économiques de leurs commandes.

Difficile d´aller plus loin dans l´évaluation de l´impact de la nouvelle gouvernance, concluent les enquêteurs, parce que les différents acteurs manquent de recul, parce qu´autres réformes hospitalières touchent également les établissements… Mais surtout, parce que « les effets de la tarification à l´activité semblent pour l´heure, d´après les hospitaliers interrogés, plus sensibles que les effets de la nouvelle gouvernance ».

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 Les professionnels libéraux amendent le projet de budget 2009 de la sécurité sociale

Catherine Le Borgne

Le Centre national des professions de santé (Cnps) vient de déposer auprès de la Commission des affaires sociales de l´Assemblée nationale et du Sénat, cinq amendements au Projet de loi de financement de la sécurité sociale 2009, dont certains aspects ont été vivement dénoncés par le Cnps lors de sa Journée de rentrée, début octobre. Le Cnps réitère tout d´abord le droit d´opposition des syndicats signataires conventionnels à la présence de l´Unocam, regroupant les organismes de protection complémentaire, dans les négociations avec l´assurance maladie. « La signature des assurances complémentaires ne sauraient être obligatoire pour la validité d´un accord, sous peine de marginaliser les professionnels de santé », explique l´instance dans l´exposé des motifs de ce premier amendement.

Le deuxième amendement propose de supprimer purement et simplement l´article 32 du Plfss, imposant à l´Union nationale des caisses d´assurance maladie (Uncam) de transmettre le bilan des mesures mises en œuvre pour respecter l´Objectif national des dépenses d´assurance maladie (Ondam). « Cet article vise à rendre l´Ondam strictement opposable et à transformer les objectifs conventionnels en obligation de résultats », commente le Cnps, qui réitère son opposition formelle à la maîtrise comptable. De même, les professionnels libéraux demandent-ils la suppression de l´article 34, qui pose le principe d´un accord préalable du contrôle médical pour les actes en série. Selon le Cnps, cette mesure revient à « mettre en œuvre les quotas d´actes en série » qui pourraient bientôt concerner les orthophonistes, les orthoptistes et d´autres, tout en portant en germe « le risque de forfaitisation », refusé par les professionnels libéraux.

Autre suppression, celle de l´article 45, visant à intégrer des médicaments dans la dotation des Etablissements hospitaliers pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Le Cnps considère que cette disposition créerait une différence de traitement entre les personnes soignées à domicile, qui pourraient avoir accès à l´ensemble des produits remboursables sur simple prescription, et les personnes en établissement, qui pourraient subir une « discrimination en fonction de la gravité et des pathologies qui les affectent ». En outre, plaide le centre national, l´inclusion des produits de santé dans les prestations de soins va faire supporter à l´assurance maladie l´intégralité des dépenses « alors qu´actuellement, leur prise en charge est également assurée pour partie, par les organismes de protection complémentaire ».

Le dernier amendement concerne les pénalités qui, selon le projet de loi, seraient aussi infligées au professionnel refusant de reporter dans le dossier médical personnel, les éléments issus des actes de consultation. Pour le Cnps, cette disposition est « contraire au droit élémentaire du patient, et pose le problème de son contrôle qui peut amener à violer le secret médical ». Il demande également pour tous les autres motifs de sanction (fausse déclaration, fraude, abus, récidive) que les procédures conventionnelles soient privilégiées et que l´avis de la commission ad hoc, constituée au sein des conseils des caisses locales, soit obligatoirement suivie par un « avis conforme » du directeur de la caisse. « Un simple avis consultatif dénature le rôle de la commission dans la procédure », plaide le Cnps. Le centre national souhaite enfin que la pénalité puisse être contestée devant le tribunal des Affaires sociales - une procédure suspensive - et non devant le tribunal administratif comme le propose le Plfss.

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 Plfss 2009 : l´hospitalisation privée plaide pour la convergence tarifaire

Catherine Holué

« Assurer la maîtrise des dépenses hospitalières, soit 50% de l´Objectif national de dépenses d´assurance maladie (Ondam), est l´un des enjeux les plus importants » du Projet de loi de financement de la Sécurité sociale (Plfss) qui sera prochainement débattu au Parlement, estime la Fédération de l´hospitalisation privée (FHP). Pour y parvenir, la FHP réclame la convergence des tarifs entre établissements publics et établissements privés. Etude de l´Assurance maladie à l´appui, elle rappelle qu´ « un séjour hospitalier public coûte à pathologie identique 60% de plus qu´un séjour en clinique privée (en intégrant les dépassements d´honoraires) ».

La convergence des tarifs à compter du 1^er janvier 2009 pour les prestations homogènes, « telles que les interventions de chirurgie ambulatoire, les accouchements ou la dialyse qui sont identiques par nature quel que soit le secteur dans lequel elles sont réalisées », constitue ainsi l´un des 17 amendements au Plfss 2009 proposés par la FHP.

Parmi les autres amendements visant à « améliorer la gestion du système de soins par la mise en place d´outils innovants », la FHP suggère notamment la modulation de la tarification à l´activité avec des coefficients de précarité et d´aménagement du territoire, le remboursement par l´Assurance maladie aux établissements privés des honoraires de leurs médecins salariés, l´ouverture de la dotation Migac (1) aux établissements de santé privés pour les financements d´investissements, la possibilité de déléguer à un organisme privé la gestion d´un établissement de santé public en situation financière de redressement, ainsi que la régulation des volumes d´activité des établissements de santé par le suivi de la pertinence des actes, les dispensant ainsi de se soumettre aux objectifs quantifiés de l´offre de soins (Oqos)…

Par ailleurs, la FHP émet plusieurs propositions pour « améliorer la transparence et la concertation afin de garantir l´efficience des réformes par l´adhésion des acteurs ». Elle réclame en particulier une plus grande transparence dans les mécanismes de suivi et de maîtrise des dépenses, l´association des fédérations hospitalières à la négociation des conventions signées entre l´Uncam et les professions libérales, ainsi que l´instauration d´une « politique contractuelle nationale de régulation de l´économie des établissements de santé ».

(1) Migac : Missions d´intérêt général et d´aide à la contractualisation. Enveloppe de financement ne relevant pas de la tarification à l´activité et réservée à l´hôpital public.

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 Interview : Jean Parrot - Pharmacien titulaire d´officine à Bellegarde (Loiret) et président du conseil national de l´Ordre des pharmaciens

SOURCE : La Revue du Praticien – Médecine Générale du 14-10-2008 Propos recueillis par Serge Cannasse Jean Parrot préside l´Ordre des pharmaciens depuis 1993.

Il est membre de l´Académie nationale de pharmacie. Il a été membre de la Commission de transparence de 1991 à 2003 et président de la Fédération internationale pharmaceutique de 2002 à 2006. Il fait aujourd´hui partie du Comité exécutif de cette Fédération.

Alors que le DMP piétine, le dossier pharmaceutique (DP) se développe. Pour quelles raisons ?

Avant tout parce que le dossier pharmaceutique n´a pas les mêmes ambitions. Il s´agit d´un outil professionnel destiné à sécuriser la dispensation des médicaments au moment où elle est faite à l´officine. En effet, aujourd´hui, beaucoup de patients consultent plusieurs spécialistes, sans obligatoirement les en informer et sans que la coordination entre eux soit toujours idéale. Ils vont également dans diverses pharmacies… À cela, s´ajoutent les médicaments non prescrits achetés sur le conseil du pharmacien. Le but du dossier pharmaceutique est d´avoir une vue globale des traitements en cours et d´éviter le risque de iatrogénie par redondance ou interactions médicamenteuses. Il recense tous les médicaments reçus par un patient pendant les 4 derniers mois. Il comporte aussi un volet de sauvegarde des données sur 3 ans pour pouvoir, en cas de retrait d´un lot du marché, renseigner les patients concernés.

Pourquoi l´Ordre des pharmaciensen est-il le maître d´œuvre ?

Une des missions de chaque Ordre professionnel est de s´assurer de la qualité d´exercice de ses membres. Jusqu´à présent, c´étaient les caisses d´Assurance maladie qui, en comparant certaines ordonnances, relevaient des interactions médicamenteuses et les signalaient au pharmacien. Or, nous n´avons pas trouvé normal que le payeur se trouve en position de faire des recommandations professionnelles à un pharmacien qui n´avait aucun moyen de voir d´autres ordonnances que celles que lui montrait le patient. Il nous fallait donc trouver un outil corrigeant cela.

Le DP permet-il d´interférer avec la prescription médicale ?

En aucun cas. Il permet au pharmacien de faire plus commodément et plus sûrement ce qu´il a toujours fait : se rapprocher du médecin s´il a décelé un risque dans sa prescription, non seulement par rapport à ce que le patient a déjà reçu dans sa propre officine, mais aussi dans d´autres.

Où en est l´expérimentation en cours ?

Aujourd´hui, 3 600 officines sont connectées et plus de 1,2 million de patients ont un dossier pharmaceutique à leur nom. Dans certains départements, plus de la moitié des pharmacies sont connectées, avec une couverture de presque 40 % des patients. Cela nous a déjà permis de détecter des interactions qui ne l´auraient pas été sans le DP. Dans les mois qui viennent, nous aurons les chiffres permettant de démontrer aux pouvoirs publics et à l´Assurance maladie les risques d´incident ou d´accident médicamenteux que le dossier pharmaceutique a permis d´éviter. Il serait d´ailleurs normal que les pharmaciens aient une contrepartie, notamment financière, puisqu´ils supportent l´essentiel de cette avancée de santé publique : à la fois par leur cotisation à l´Ordre, qui finance le DP, d´autre part par le manque à gagner des médicaments non délivrés.

Le patient doit-il donner son autorisation pour ouvrir un DP ?

C´est lui qui décide : il peut choisir d´avoir un dossier pharmaceutique ou pas, de ne pas y inscrire certains médicaments, de refuser sa consultation par le pharmacien, et bien sûr de le clôturer. En fait, 90 % des personnes à qui le dossier est proposé l´acceptent, et le nombre des fermetures ultérieures est infime. Je crois utile de préciser que le patient a le droit à tout moment d´obtenir une copie papier de son DP, dans toute pharmacie raccordée au dispositif. Nous avons obtenu l´autorisation de la CNIL pour la phase pilote en cours, qui durera jusqu´au 15 novembre prochain. Nous espérons ensuite une autorisation définitive. Dans cette perspective, nous nous concertons avec les associations de patients, représentées par le CISS, afin d´élaborer ensemble l´information à la population. Ainsi, dès que le DP pourra être généralisé sur tout le territoire, les associations qui le souhaitent y sensibiliseront les patients.

Vous avez déclaré que l´un des freins au développement du DP était le retard du DMP

Au départ, les deux dossiers devaient se déployer en même temps. Le contenu du DP était appelé à être transféré dans le DMP, avec un certain nombre de synergies possibles dans l´intérêt des patients. Aujourd´hui, en l´absence du DMP, nous allons travailler avec l´Ordre des médecins sur des propositions visant à accroître encore la valeur ajoutée du DP. L´une d´elles porte sur un système de « bris de glace » pour les urgentistes, leur permettant de savoir immédiatement quels sont les médicaments que reçoit un patient. Nous travaillons également sur un projet de prescription électronique : les médecins placeraient celle-ci dans un élément satellite du DP et le pharmacien la recevrait quand le patient se présenterait dans son officine, avec sa carte Vitale. Le patient obtiendrait en même temps son ordonnance sur papier et une fiche de bonne utilisation du médicament. On peut même imaginer que si le pharmacien doit interroger le médecin à propos de l´ordonnance, il n´utilise plus le téléphone comme aujourd´hui, mais un système électronique sécurisé : quel que soit l´endroit où il se trouve, le médecin verrait un signal s´afficher sur l´écran de son ordinateur, l´avertissant qu´un pharmacien cherche à le joindre. Il n´aurait plus qu´à cliquer dessus pour entrer en contact avec lui. Nous avons également un projet avec les pharmaciens hospitaliers qui, à l´heure actuelle, ne bénéficient pas du DP, ce qui est dommage, surtout pour les patients recevant des médicaments à marge thérapeutique étroite ou ayant des contre-indications à certaines classes thérapeutiques. Nous travaillons aussi avec les biologistes sur des projets pointus, comme le contrôle de la glycémie chez des diabétiques ou l´interprétation de l´INR chez des patients sous anticoagulants. Enfin, la codification inscrite sur les boîtes de médicaments va inclure le numéro du lot de fabrication à partir de 2010. Le DP permettra ainsi d´informer les patients ayant reçu un médicament retiré du marché…

Essayez-vous de substituer le DP au DMP ?

Ça n´est certainement pas dans les missions de l´Ordre. En revanche, nous essayons d´avancer, avec les autres professionnels de santé, malgré les vicissitudes du DMP et l´incertitude sur les décisions gouvernementales. À défaut, nous accepterions que notre hébergeur accueille un « pré-DMP » contenant des informations venant d´autres professionnels de santé. Mais ce type de projet, qui réunirait des dossiers spécifiques à chaque métier, ne peut évidemment pas être financé par l´Ordre des pharmaciens.

Comment gérez-vous les problèmes de sécurité ?

Il n´y a aucun lien entre le DP et toute autre base de données. Le système est fermé chez un hébergeur et nous sommes les seuls à en avoir les clefs d´accès. Aucune utilisation commerciale ou autre que celle prévue n´est possible. Il n´y a aucun lien avec les industriels du médicament. C´est un outil professionnel destiné aux seuls pharmaciens qui dispensent les médicaments.

Comment ferez-vous la connexion avec le DMP, puisqu´il est prévu que les patients y aient accès ?

Nous pensons qu´il doit y avoir deux niveaux : l´un est celui du professionnel, qui recueillerait les informations et déciderait de ce qui est communiqué à d´autres, avec l´accord de son patient ; l´autre niveau est celui du patient, qui mettrait dans ce dossier ce qu´il voudrait, éventuellement avec les conseils des professionnels qui l´entourent. C´est dans le premier niveau que prendraient place les différents « dossiers métier » avec un système de messagerie sécurisée entre professionnels.

Êtes-vous satisfait de l´avant-projet « Patients, santé et territoires » ?

Selon ce projet, une « union professionnelle » est censée regrouper les pharmaciens titulaires d´officine au niveau régional. Mais rien (ou presque) n´est prévu concernant la prévention, un « développement professionnel continu » articulant clairement évaluation et formation, la permanence des soins. Rien de précis non plus sur les possibilités de délégation de tâches entre professionnels différents, ou encore sur les services à la personne pouvant être apportés par les pharmaciens…. Nous avons pourtant beaucoup travaillé, d´abord en publiant notre Livre blanc, puis dans le cadre des EGOS. Mais il n´en reste à peu près rien dans le projet actuel… Nous avons proposé des mesures modestes, mais qui rendraient bien des services, comme la possibilité pour un pharmacien de savoir ce qu´il a le droit de faire pour un patient quand les rares médecins de son secteur sont indisponibles ou celle pour un médecin de garde de disposer de la cinquantaine de médicaments usuels. L´informatique permet aujourd´hui de refacturer cela très simplement, après avoir dépanné un patient qui, ainsi, ne serait pas obligé de trouver une pharmacie en pleine nuit.

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 Roselyne Bachelot pour un décret cadre de la convention type EHPAD

La visite de Roselyne Bachelot au Congrès des pharmaciens (FSPF - APR - UTIP) de Deauville lui a permis de préciser et clarifier ses positions. Si, sur le principe de la défense du modèle officinal français contre les injonctions européennes, ou contre celles du rapport Attali, les pharmaciens ont été entendus, d’autres questions demeurent encore en suspens.

La visite de Roselyne Bachelot au congrès des pharmaciens de Deauville lui permis de préciser et clarifier ses positions, points d’accord ou de désaccords et de plaider pour un pharmacien proactif. Si, sur le principe de la défense du modèle officinal français contre les injonctions européennes, ou contre celles du rapport Attali, les pharmaciens ont été entendus par la ministre de la santé (et rassurés quant à la non diffusion des médicaments en grande surface), d’autres questions demeurent encore en suspens. Par exemple les questions de l’intégration des médicaments dans le forfait de soins des EHPAD à l’horizon 2010, de la contribution officinale au PLFSS 2009 ou du projet de loi « Hôpitaux, Patients, Santé, Territoire » (HSPT) . Sur l’épineuse question des EHPAD, Roselyne Bachelot s’est voulue à la fois ferme : en agitant le spectre des PUI dans les groupements d’EHPAD, pédagogue : en présentant la mesure comme « une opportunité », et conciliante : en proposant de finaliser enfin le décret cadre de la future convention type EHPAD. Et si, sur le projet de loi HSPT, elle a ouvert la porte à de nouvelles propositions de la profession dans le cadre du débat parlementaire, et proposé d’elle-même la possibilité « de renouvellement pour une fois, de la pilule contraceptive » ou l’instauration du concept de « Pharmacien référent », elle a avalisé de facto la contribution officinale au PLFSS 2009 faisant valoir que les pharmaciens n’étaient pas « davantage sollicités que les autres parties prenantes à notre système de santé ».

Patrick Guetta

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