Questions aux candidats à l’élection présidentielle 2007

 I- LE MEDECIN TRAITANT

Selon vous pourquoi une fonction de médecin traitant est elle indispensable pour le bon fonctionnement d’un système de soins et la qualité des soins ?

• Nécessité de quelqu’un pour coordonner les interventions et les intervenants ? OUI - NON
• Nécessité de considérer un individu et ses soins préventifs ou curatifs dans une globalité au delà d’un organe, d’un symptôme, d’une maladie… ? OUI - NON
• Nécessité de considérer un individu et ses soins préventifs ou curatifs dans une continuité, une véritable histoire sanitaire construite au delà du moment présent ou d’une période de vie ? OUI NON
• Nécessité pour la santé publique, la veille sanitaire d’avoir pour chaque individu un médecin de proximité bien connu du patient et connaissant bien celui-ci et son milieu ? OUI -NON
• Nécessité d’adapter sur mesure, au plus proche de la personnalité et de la réalité d’ un individu, toute démarche de soins curatifs ou préventifs et ce grâce à une très forte relation malade –médecin personnalisée, globale, entretenue dans le temps, notamment par la proximité et les contacts répétés du fait de la position de premier recours ? OUI NON
• Autres justifications = lesquelles

Selon vous concernant la fonction d’un médecin traitant

• cette fonction n’est pas indispensable dans un système de soins ? OUI - NON
• cette fonction ne devrait être que gestionnaire (tenue-mise en forme du dossier médical, gestion administrative de l’activité de soins,…) ou de permanence de soins (garantir au patient qu’il aura toujours un médecin proche pour répondre à ses « bobos » ou en cas d’indisponibilité des autres spécialistes) ? OUI - NON
• cette fonction ne peut être assumée que par un médecin spécifiquement formé à cela dès l’université et en position de garantir l’accessibilité (proximité, disponibilité, haut niveau de remboursement, tiers payant) + l’approche globale, continue, personnalisée quelque soit l’âge le sexe, la pathologie, + l’aptitude à créer, entretenir et maitriser une relation malade médecin très spécifique au médecin traitant. ? OUI - NON
• en toute logique cette fonction ne peut être tenue que par un spécialiste en médecine générale ? OUI - NON

Êtes-vous pour la suppression du dispositif actuel du médecin traitant et parcours de soins attenant ? OUI - NON

• Si oui

1. Etes vous pour la suppression de tout parcours de soins = liberté au patient de consulter, selon son ressenti de besoins, qui il veut, quand il veut, et comme il veut et liberté à chaque praticien de déterminer son champ d’activité et de prise en charge ? OUI - NON
2. Etes- vous pour le maintien du principe du parcours de soins à partir du médecin traitant mais avec des modifications telles
   — suppression du 1 euros lorsque le patient consulte son médecin traitant ou un autre praticien sur les conseils de celui-ci ? OUI - NON
   — augmentation du niveau de remboursement lorsque le patient consulte son médecin traitant ou un autre praticien sur les conseils de celui-ci ? OUI NON
   — disparition de tout droit à dépassement tarifaire lorsqu’un praticien est consulté dans le cadre du parcours de soins ? OUI - NON
   — non prise en charge par les régimes complémentaires des dépassements tarifaires lorsque le patient consulte hors du parcours de soins ? OUI - NON
   — droit à dépassement tarifaire pour tout praticien consulté en dehors du parcours de soins du fait du choix du patient ? OUI - NON
   — introduction d’une part de rémunération forfaitaire annuelle pour le médecin traitant au prorata du nombre de patients dont il a la charge en tant que médecin traitant ? OUI - NON
   — possibilité de pratiquer le tiers payant pour les actes dans le cadre du parcours de soins ? OUI - NON
   — modification de la loi déclarant que tout médecin peut être médecin traitant au profit d’un texte stipulant que le médecin traitant ne peut être qu’un médecin spécifiquement formé à et en position de, à savoir un médecin spécialiste de médecine générale ? OUI - NON
   — modification de tous les mécanismes dérogatoires actuels au parcours de soins qui en pratique permettent de contourner aisément le médecin traitant et transforment celui en distributeur administratif de tickets ou simple script archiviste passif des diverses intervention sur un patient ? - OUI - NON
   — autres modifications éventuelles =

 II- LES HONORAIRES LIBRES

Etes vous pour la suppression du tarif d’autorité avec alors base de remboursement identique entre médecin conventionné et médecin non conventionné ? OUI NON

Etes- vous pour la dissociation entre la base de remboursement et le tarif pratiqué par le praticien conventionné via un droit à honoraires libres ? OUI NON

• Si oui, est ce pour

1. tous les actes ? OUI- NON ou -seulement pour certains actes ? OUI- NON  Lesquels =
2. tous les patients ? OUI- NON - ou - sauf pour certains patients ? OUI- NON  Lesquels =
3. tout médecin conventionné ? OUI NON ou que certains médecins conventionnés ?OUI NON  Lesquels =

• Si non

1. Etes- vous favorable à un panier de soins délimitant le périmètre de remboursement avec honoraires strictement opposables sans dépassement dans ce cadre et liberté tarifaire pour tout ce qui est hors panier de soins ? OUI NON
2. dans ce panier de soins à honoraires strictement opposables y mettriez–vous ?
   — tous les actes effectués dans le cadre du parcours de soins à partir du médecin traitant ? OUI NON
   — Que certains actes liés à la gravité de la pathologie ? OUI NON
   Lesquels =
3. Dans le hors panier de soins avec liberté tarifaire quels actes de médecine générale et des autres spécialités y mettriez vous ?

 III -LES SECTEURS CONVENTIONNELS

Etes vous pour - un seul secteur d’exercice conventionné ? OUI - NON - un secteur conventionné de base et des secteurs supplémentaires optionnels ou promotionnels autorisant des honoraires supérieurs, droits à dépassement, avantages divers ? OUI - NON

• si oui, ces autres secteurs les voyez vous comme

1. un contrat individuel négocié entre le médecin et les caisses ? OUI - NON
2. un contrat collectif à adhésion individuelle basé sur des critères sélectifs ? OUI - NON Et sur quels critères ?
   — les diplômes OUI - NON
   — l’ancienneté OUI - NON
   — la formation continue validée OUI - NON
   — l’évaluation de la pratique OUI - NON
   — les engagements de maitrise des dépenses OUI - NON
   — Autres = Lesquels ?

• Si non est ce parce que vous pensez

1. Qu’avant de promouvoir x ou y c’est à l’ensemble du système de soins qu’il faut donner les moyens de la qualité d’exercice ? OUI - NON
2. Qu’un système de soins ne peut fonctionner dans la cohérence si les acteurs ont entre eux des statuts inéquitables et divergeant ? OUI - NON.
3. Que les critères précédents dits de qualité n’ont en fait jamais été garantie d’une exécution de qualité des prestations ? OUI - NON
4. Que cela revient pour le politique à légitimer un système de soins où l’on offre à la population, d’une part des médecins sélectionnés de qualité avec les moyens attenants mais pas forcement à proximité ni bien remboursés, et d’autre part des médecins sans critère de qualité mais aux tarifs inferieurs et relativement mieux remboursés ? OUI - NON

 IV- LA DEMOGRAPHIE MEDICALE

Pensez vous qu’il y ait un problème de démographie médicale présent et à venir ? OUI - NON

• Si oui est ce plutôt un problème
• de nombre absolu ? OUI - NON
• de répartition sur le territoire ? OUI - NON
• d’organisation des missions et travail entre différents type de spécialistes et du bon usage de leurs fonctions respectives par les patients et les médecins eux même , ce qui poserait le problème de définir d’abord le qui fait quoi dans un système de soins avant de parler de nombre ? OUI - NON

quelles sont d’après vous les raisons qui font

• que les étudiants choisissent plutôt une spécialité d’organe, sexe, classe d’âge, que la spécialité médecine générale ( ou que de plus en plus des généralistes installés restreignent leur activité à quelques créneaux thématiques au détriment de la fonction de médecin traitant)

1. l’absence de contact théorique et pratique avec la médecine générale lors de leurs études avant de faire le choix de leur spécialité en fin de deuxième cycle ? OUI NON
2. le métier même de généraliste (exigence de disponibilité , proximité et présence + exigence d’un savoir très large et au plus haut niveau de complexité + prise des décisions dans des circonstances à très haut degré d’incertitude + poids de l’investissement et implication personnels et humains dans une relation malade –médecin sur du long terme et au plus proche de l’individu et sa famille ;… ) ? OUI NON
3. La non reconnaissance concrète par la collectivité des charges précédentes du métier et les conditions de travail par rapports aux autres spécialistes cliniques (moindre rentabilité horaire du travail ; honoraires inferieurs de 50 à 100 % avec conséquences sur l’image et les moyens attenants ; durée travail hebdomadaire en moyenne 20 % supérieure ; prise en charge de la majorité du travail administratif délégué au corps médical,…) ? OUI NON
4. Autres= Lesquelles ?

• que les étudiants s’orientent plutôt ensuite vers un exercice salarié ou équivalent, un exercice en institution que de s’installer en médecine ambulatoire
• le poids de la création, gestion, animation d’une entreprise libérale ? OUI NON
• un rapport final contraintes /avantages/ gains défavorable à l’exercice libéral ? OUI NON
• le besoin d’avoir de plus en plus un filtre protecteur, volontiers institutionnel, entre soi et le patient du fait de l’évolution des comportements de consommation de soins, des relations humaines clients-prestataires, de la judiciarisassion des actes médicaux ?OUI NON
• l’absence dans l’exercice libéral de bon nombre de droits ou acquis sociaux (durée de travail, accident travail, protection maternité, retraite possible à 60 ans, etc.) ?OUI NON
• un exercice ambulatoire n’existant bien souvent que sous forme libérale ? OUI NON
• Autres = lesquelles

1. Que les installations ne se fassent pas forcément là où il y a des besoins

• Mauvaise répartition entre régions, départements des postes de formation, stages, les étudiants s’installant plus volontiers là où ils ont déjà eu des contacts avec le milieu professionnel local ? OUI NON
• Pas de politique d’organisation structurée du système de soins favorisant pour les spécialistes d’organe, classe d’âge , sexe, et leur rôle purement consultant pour avis ou geste technique et une proximité des populations via des exercices multi-sites urbains et ruraux ? OUI NON
• Pas de politique d’organisation structurée du système de soins permettant aux spécialistes en médecine générale de concentrer leur travail sur leur fonction première de médecin traitant et notamment de se libérer ( eux et leur famille) de la contrainte de la permanence de soins ou de rester sur place après leur journée de travail ? OUI NON Autres = lesquelles ?

Etes- vous favorable à une régulation des installations des médecins ? OUI NON

• Si oui = où –qui –comment

1. au niveau des lieux d’exercice ? OUI - NON
   Si oui quels types de territoires
   — à augmenter =
   — à diminuer =
2. au niveau des types de spécialités exercées ? OUI - NON
    Si oui quelles spécialités
   — à augmenter =
   — à ne plus étendre =
3. En agissant sur le numerus clausus à l’université ? OUI - NON
   — En première année = augmentation ? –ou - statut quo ? – ou- diminution ?
   — A l’examen national classant en agissant sur la détermination et répartition du nombre de postes autorisés pour et entre chaque type de spécialités et régions ? OUI- NON
4. En limitant le nombre de médecin admis à se conventionner selon les besoins locaux en type de spécialités et lieux d’installation ? OUI - NON
5. En créant des incitations
   — positives à l’installation (avantages fiscaux, droit éventuel à dépassement, honoraires supérieurs, allègement –suppression des contraintes notamment de garde,…) OUI-NON
   — négatives à ne pas s’installer (taxes, blocage honoraires,…) OUI - NON
6. par des mécanismes indirects permettant d’encadrer le contenu de l’activité et de fait la « démographie fonctionnelle » des acteurs de soins
   — appliquer à de plus en plus de prestations, thérapeutiques, examens paracliniques, le concept restrictif du droit à prescrire ou faire réservé à un nombre limité de médecins ? OUI - NON
   — référentiels médico-économiques de conduite à tenir définis par la collectivité et strictement opposables au praticien ? OUI - NON
   — transferts d’activité des médecins vers des paramédicaux ? OUI - NON
    → et si oui quelles activités =
   — Un parcours de soins balisé à partir d’un médecin traitant dit filière de soins qui a été crédité d’une optimisation des coûts, des performances dans d’autres pays même à densité médicale plus faible ? OUI - NON
   — Des réseaux thématiques à entrée sélective en qualité et quantité tant pour les professionnels autorisés à y exercer que pour les patients pouvant en bénéficier ? OUI NON

 V-LE DOSSIER MEDICAL PERSONNEL DMP

L’efficience des divers soins sur un patient exige qu’ils soient inscrits dans un projet sanitaire dans la globalité et le temps et donc une cohérence-coordination –synthèse des différents intervenants. Pensez-vous :

• Qu’il suffit via le DMP que chaque acteur ait connaissance de ce qui est fait par les autres pour induire coordination, cohérence et synthèse de leurs actions ? OUI NON
• Qu’il est nécessaire que soient d’abord définis et respectés les moments et champs d’intervention de chaque acteur et qui assure la coordination, la synthèse, le DMP ne venant qu’après comme l’un des outils de cela ? OUI NON
• Que c’est au patient lui-même d’être coordonnateur de ses soins ? OUI NON

La redondance des examens et traitements sur un même patient est délétère et volontiers dénoncée dans notre système de soins. Pensez-vous :

• Que cette redondance est essentiellement le fruit de la méconnaissance par un acteur de ce qu’a fait l’autre et donc traitable via le DMP ? OUI NON
• Que cette redondance est d’abord le fruit de la concurrence entre acteurs, du besoin de justifier au patient du bien fondé d’avoir consulté, de la difficulté des acteurs à savoir situer et à vouloir rester à leur place les uns par rapport aux autres, des angoisses des patients créées de toute pièce par notre société et qui sont inapaisables autrement que transitoirement par la répétition- surenchère d’examens et traitements, tout ceci rendant inefficace en lui même le DMP pour résoudre le problème de la redondance ? OUI NON
• Que la vraie solution à cette redondance c’est d’une part qu’existe une filière de soins à partir d’un médecin généraliste traitant chargé de la synthèse active des prescriptions diagnostiques et thérapeutiques (épuration, harmonisation , hiérarchisation des priorités, adaptation personnalisée, suivi ,…) et d’autre par que l’intervention des acteurs de l’urgence se limite à la gestion de ce qui ne peut attendre la reprise en main par le médecin traitant et non une sorte de médecin traitant bis sans en avoir ni la position ni la compétence ni les besoins d’un DMP hyperexhaustif ? OUI NON

Concernant l’aspect technique du DMP

• le patient doit il avoir un droit de masquage des données contenues dans son dossier soit en en supprimant soit en limitant lui même au cas par cas les droits d’accès de chaque professionnel qui le soigne ? OUI NON
• chaque professionnel doit il avoir un droit de décider quelles informations il fourni ou ne fourni pas au DMP notamment dans le cadre de la protection bienveillante du patient lui même ou ce qui concerne des informations recueillies auprès de tiers ou sur des tiers apparentés ? OUI NON
• est il réaliste de décréter la charge du DMP dans les cabinets médicaux alors que 46 % des généralistes en groupe et 83% des généralistes isolés ( source drees 2004) ne disposent même pas d’un secrétariat sans préjuger du niveau de secrétariat pour les autres ni des capacités d’informatisation ; et que le temps de travail hebdomadaire a augmenté de 2 h en 10 ans par augmentation du contenu et contraintes nouvelles des actes ? OUI NON
• par pragmatisme faut il changer la philosophie actuelle du DMP en distinguant légalement, organiquement et fonctionnellement 4 DM.P à savoir :

1. le dossier médical personnel du patient, propriété et responsabilité du patient quant à son usage et alimentation
2. le dossier médical partagé, outil privé de travail et communication entre professionnels de santé
3. le dossier médical du praticien, outil privé de travail de chaque praticien -# le dossier médical principal, outil léger standardisé sur le territoire et ne contenant que les informations principales pour les situations urgentes ? OUI NON

• êtes vous d’accord pour remettre en cause les objectifs et modalités actuels du DMP en considérant que dans un premier temps l’important est -# que chaque patient ait un carnet d’urgence

1. que les médecins disposent d’un système simple d’échanges de données intégrables directement dans leur logiciel
2. que chaque médecin notamment généraliste ait les moyens financiers via un forfait informatique et secrétariat pour optimiser son dossier personnel de travail ? OUI NON

 LA PERMANENCE DE SOINS

La permanence de soins PDS étant définie comme des situations ne relevant pas de l’aide médicale urgente AMU mais ne pouvant pas pour autant attendre, médicalement parlant, les heures normales d’ouverture des cabinets. (20h -8h et weekend)

Alors qu’en 2005, 22 départements ont fait fonctionner leur PDS via des réquisitions des seuls médecins généralistes installés, traduisant un système inopérationnel, vous engagez vous à :

• Maintenir le principe du volontariat ? OUI NON
• Arrêter toutes les procédures judicaires actuelles et futures envers les médecins non volontaires ? OUI NON
• Garantir aux médecins volontaires pour la PDS notamment libéraux
  — La protection accident du travail ? OUI NON
  — Un repos de sécurité (pour lui et les patients) avant et après toute garde ? OUI NON
  — Une durée maximale de travail de 12 h ? OUI NON
  — Une garantie de revenu même à activité faible via un forfait d’astreinte en plus de la rémunération des actes ? OUI NON
  — Une indemnisation pour mise à disposition de son matériel et personnel ou une mise à disposition de personnel et matériel par la collectivité ? OUI NON

Aujourd’hui,

• la majorité des actes des services d’urgence hospitaliers ne relèvent ni de l’hôpital ni de l’urgence ;
• la majorité des actes des structures urgentistes libérales ambulatoires ne relèvent ni de l’urgence ni du besoin d’un déplacement d’un médecin à domicile ;
• la notion d’urgence est volontiers un alibi pour médecin et patient afin de contourner tout parcours raisonné de soins
• la quasi-totalité des actes du soir et de nuit relèvent soit de l’urgence AMU soit d’une hospitalisation soit d’un simple conseil soit pour la majorité d’un dysfonctionnement du service de soins de jour ( médecin absent de son cabinet , pas de médecin généraliste traitant référent, patient préférant pour raisons personnelles consulter en dehors des heures normales d’ouverture des cabinets et services) ;
• l’immense majorité des médecins de libéraux mis à la disposition de la population pour la garde sont en dépassement anormal de durée raisonnable et sécurisée de travail lorsqu’ils effectuent leur garde .
• Devant ce dysfonctionnement global ville/hôpital ; amu/pds/activité courante de soins êtes vous favorable et prêt à mettre en place :
  — Tout accès à un service d’urgence hospitalier ou ambulatoire ou de garde PDS doit passer par un filtre médical de régulation et ne pas être en accès direct au simple choix du patient ? OUI NON
  — Un corps d’urgentistes ambulatoires libéraux ou mixtes doit être reconnu avec un cahier des charges précis notamment une répartition des lieux et temps de garde couvrant de façon équilibrée l’ensemble du territoire et avec pour mission d’assumer des urgences relatives ne relevant pas des moyens lourds du SAMU ? OUI NON
  — La prise en charge, par les urgences hospitalières ou le corps urgentiste ambulatoire précédent, des rares situations après 20h non urgentes à quelques heures près mais pouvant légitimer un avis médical avant 8h… En échange, et notamment pour libérer du temps médecin et infirmier dans les services d’urgence mal utilisés le jour, l’engagement du corps des médecins généralistes traitants à être organisé pour que tout appel le jour hors urgence AMU entre 8h et 20 h soit pris dans la journée si cela est médicalement justifié ? OUI NON
  — La dissociation de la garde administrative (garde à vue, certificat coups et blessures, certificat décès, contrôles toxiques …) de la permanence de soins soit en la confiant aux divers médecins spécialisés sur le sujet, ou assermentés auprès des administrations soit en y faisant participer tout acteur titulaire d’un diplôme de docteur en médecine ? OUI NON

 LA DEMOCRATIE SOCIALE DANS LE CADRE DU PARTENARIAT CORPS MEDICAL –COLLECTIVITE

- la majorité des conventions sont annulées en conseil d’Etat

• les signataires d’une convention sont quasi systématiquement désapprouvés par les médecins lors d’élections professionnelles
• le syndicalisme médical n’a pas les moyens de son indépendance financière obligeant à des signatures conventionnelles contraintes ,ou des « astuces » via des sociétés de service parasyndicales ou autres partenaires.
• la représentation syndicale est volontiers le fait du Prince
• le droit d’opposition majoritaire a été remis en cause par l’amendement Vasselle
• les négociations ressemblent de plus en plus à un jeu avec un gouvernement qui voudrait bien mais des caisses qui ne veulent pas et réciproquement.

Devant une telle situation êtes vous favorable à

• déterminer le caractère représentatif et son poids de représentativité à partir des résultats aux élections aux unions régionales des médecins libéraux ? OUI NON
• Accorder un financement transparent aux syndicats représentatifs signataire ou non de la convention, au prorata de leurs résultats électoraux, ce financement pouvant être issu des cotisations obligatoires à l’Ordre ou aux Unions ou provenir du fond conventionnel ou d’un financement public autre ? OUI NON
• N’autoriser le financement des syndicats médicaux que par leurs adhérents avec cotisation syndicale déductible du montant de l’impôt sur le revenu ? OUI NON
• Séparer la formation médicale continue et l’argent attenant de la vie conventionnelle ? OUINON
• Donner à toute structure représentative même non signataire de la convention le droit à être présent et avec voie délibérative dans toutes les commissions professionnelles y compris conventionnelles ? OUI NON
• Réinstaurer le droit d’opposition majoritaire à la signature d’une convention ou d’avenants ? OUI NON
• Instaurer la possibilité de faire valider un accord d’origine gouvernementale ou parlementaire par voie référendaire dans la profession en cas d’échec des négociations caisses- médecins ? OUI NON

Vous engagez vous à faire en sorte qu’avant la fin de l’année 2007 la représentativité soit accordée au syndicat ESPACE Généraliste ? OUI NON

 VI -LA TARIFICATION DES ACTES MEDICAUX

Etes vous favorable :

• A un système de bonus –malus ou ristourne- pénalité, les tarifs des médecins augmentant en fonction de la baisse du cout de leurs prescriptions par effet volume ou par effet prix , les tarifs baissant ou les médecins étant financièrement taxés si le cout des prescriptions augmente ? OUI-NON
• A un système de tarification dégressive au delà d’un certain volume d’actes, sans quota et avec tarification actuelle réévaluée pour les actes en dessous ? OUI-NON
• A la sommation de 4 modes de rémunération pour les spécialistes en médecine générale
  — Un paiement à l’acte pour chaque contact et du niveau CS ? OUI-NON
  — Un paiement à la capitation au prorata du nombre de patients dont le médecin a la charge en tant que médecin traitant afin de financer toute l’activité transversale et de continuité sur un patient ? OUI-NON
  — Un paiement au forfait pour financer spécifiquement formation, secrétariat, informatisation ? OUI-NON
  — Un paiement aux résultats sanitaires (taux de vaccination, taux de dépistage,) ? OUI-NON
  — A la sommation de 3 modes de rémunération pour les actes techniques
  — Un paiement à l’acte fonction de la durée et contrainte de l’acte intellectuel ? OUI-NON
  — Un paiement au forfait pour la partie personnel tenant compte de l’évolution des charges et salaires afférents.
  — Un paiement modulable selon l’amortissement et le cout du matériel ? OUI-NON
• A l’introduction de 3 niveaux de contacts pour les actes cliniques de tout médecin
  — Le contact simple honoré CS ? OUI NON
  — Le premier contact d’un nouveau patient avec ouverture d’un dossier honoré, CS + x ? OUI NON
  — Le contact de synthèse, inventaire annuel, honoré CS +y ? OUI NON
• A une tarification différenciée et hiérarchisée des actes cliniques selon la pathologie ou le type de patient pris en charge ? OUI NON
• A la disparition de la participation des caisses de sécurité sociales au financement des cotisations sociales des médecins conventionnés ? OUI NON

Vous engagez vous à ce qu’avant la fin de l’année 2007 le tarif de la consultation du spécialiste en médecine générale soit porté au tarif des autres spécialités (C= CS) et sans contrainte supplémentaire par rapport aux autres spécialités ? OUI NON

Vous engagez vous à ce qu’avant la fin de l’année 2007 les spécialistes en médecine générale puissent appliquer toutes les majorations conventionnelles accordées aux autres spécialités médicales et ce au moins jusqu’à d’éventuels autres modes de tarification ? OUI NON